自從在2016, 2019年波士頓，兩次看了Urban影片，加上自己這幾年也嘗試不少補骨手術，最近有些心得突破，來分享給大家。
一般來說，都是鋪好骨粉、釘好再生膜或骨塊，再用刀片釋放張力。
如下面的影片：
(2020.Nov.編按：由於youtube更改規定，手術影片有年齡限制，需要登入youtube才能觀賞，修正成Vimeo連結)
很輕柔地在Flap內側periosteum 底部慢慢畫出一條切痕，方向是從遠心到近心，而且儘量連續，這就是Partial thickness。入刀要淺且另一手要拉緊Buccal Flap。
為何要拉緊？
切開的同時，會發現表層Periosteum 裂開且露出內層組織纖維的樣子。只要入刀淺，約1mm，這樣的刀法是不會出血的，視野還是可以維持清楚，甚至不用助理suction 。若遇到同區域已經數次手術且scar tissue較多者，可能需要更換兩支以上刀片。
要注意的是，Lingual flap release因為風險較高，要非常謹慎使用刀片。一般建議在premolar區域輕輕使用，如彈吉他般。molar區域則是要用鈍器械。詳細Lingual flap release要看這篇文章，裡面有義大利醫師解說影片。
而下面是我操作的影片
如果易出血？
那就是入刀較深，視野會被出血影響而不容易將刀痕維持連續直線，後續的拉開內層纖維會比較不均勻，需要再用刀片切斷。
完成一條連續切痕後，拿任意的「鈍」骨剝，Freer or Buser periosteal elevator，更理想的可以用Mini-me Periosteal 。從剛剛切開的刀痕，向buccal-coronal 方向將內層組織纖維拉開。再用mosquitoes 反向張開的動作，再更近一步的推鬆內層纖維。
如果初步的釋放張力還不夠，再拿新刀片，以同樣手法再切一次近遠心的刀痕，但這次深度較深，雖可能出血，但還是一樣盡速用Periosteal與mosquitoes 再向buccal-coronal推開。反覆做幾次就會將張力釋放。
由淺到深
個人經驗刀片一開始不要走太深，由淺到深釋放的量，比一開始深切來的大一些。如果淺切再釋放的量不夠，可以再深切，但是注意每次深切，要避免傷及附近的神經或血管。（註1)
切勿急躁
另一個重點是要沉的住氣，切勿急躁。因為手術已接近尾聲，主刀醫生、病患、甚至跟刀助理的體力與專注力開始下降，很容易心浮氣躁只想趕快結束手術。這時候反而容易出錯且最後縫合也會很草率，不利傷口癒合。
初學者，有什麼建議？
建議先從簡單的案例開始，例如extraction and ridge preservation，premolar或distal free-end 2nd molar，因為是拔牙傷口，對完全閉合的要求較低。此外，Distal free-end的移動量比較高，較容易關閉。
還有，手術前提醒病患腫脹、瘀青與疼痛的可能。個人經驗是，術後有機會不痛，瘀青少量，而腫脹是一定的。
克服恐懼
每個人對於新的術式，像是Lingual flap release，未知的結果都會感到恐懼，我的方法是從簡單案例開始，一步一步來，謹慎面對，小心追蹤病患結果。我自己嘗試了三年以上，聽演講，看文獻，實際操作，摸索心得。最開心的是能解決病人問題，自己也有進步。
註1: Marco Ronda在2015發表的這篇文章，有提到淺切對周圍組織破壞較小。
以上分享給大家參考
藍正邦 Cheng-Pang Lan, DDS, MDSc 
請問如果因為需要釋放皮瓣鬆弛度的量不夠而需要第二條近遠心切痕，是切在已經局部減張的皮瓣裡？還是往更根尖側有完整骨膜的地方？下第二刀要如何避免傷到神經血管，畢竟是切在軟組織上而非骨膜，有時分辨不出神經與一般組織的區別？最後一個問題是如果是先減張再放骨粉再生膜（個人習慣）要怎麼判斷減張皮瓣的量夠不夠？
建議往更根尖側有完整骨膜的地方。通常頰側遠心端沒有特別危險區域，但要注意facial artery在mandible angle的轉角。除非是嚴重萎縮無牙脊，很難切到這麼深處。另一個技巧是用刀背感受纖維組織，有阻力再轉正輕輕掃除。都是很輕柔的動作。
我個人從來沒有先減張再放材料。不過判斷減張是否足夠的方法，只要拉動病患嘴唇，臉頰，仔細觀察切線處的皮瓣有沒有鬆開，就知道頰側夠不夠鬆。舌側皮瓣測試的方法，請病患舌頭頂到上顎處，觀察皮瓣移動量，來判斷舌側減張足夠與否。
藍醫師您好，非常感謝您架設這個網站分享許多案例和想法
想請問藍醫師再做Vertical GBR時會考慮先做皮瓣減張之後再釘pin/tack
還是先釘好後再做減張呢?
謝謝你的稱讚。個人習慣一直是先釘好，再減張。優點是流血少，視野好，釘子好固定。先減張，小出血，視野稍差，執行釘子難度會增加。
了解了解，所以是先固定舌側的釘子–> 頰舌側皮瓣減張–>然後再固定頰側釘子 這樣的順序嗎?
還是頰舌側都先固定好之後再減張? 因為看了一些影片，似乎都是先減張再釘釘子，不過的確講者有提到這是為了錄影方便才這樣做的XD
最後想請教何時會再咬合面也釘釘子呢?
我先固定雙側的釘子，再開始頰側、舌側減張。的確，我也看過先減張，再固定的影片，如果手術區域流血少，其實都可以的。咬合面釘子要先做，這樣其他區域釘子才好釘。
了解! 感謝藍醫師的回覆!
不用客氣啦，希望有幫助～～
藍醫師您好，很感謝前面您不厭其煩的討論和分享經驗，從網站有看到藍醫師再卓業牙醫執業，剛好我也在大坪林附近工作，最近有一個下顎後牙VGBR的case不知能否前去跟藍醫師討論?
感謝您!
卓業那邊太忙了，或是你可以到臉書搜尋「藍正邦」，我們互加好友再私訊聊。
或是，3/5 15:40雙北年會，我講GBR，世貿一館二樓，您可以來聽聽，討論時間比較足夠喔～
https://greatertaipei-dental.org.tw/index.php?route=information/seminar/info&seminar_id=307
感恩3/5的精彩演講！
請問藍醫師：通常做減張時會從近遠心的垂直切線開始劃開骨膜。當天聽藍醫師說很少做垂直切線，想請問骨膜的近遠心端的切線就只是在延伸的牙齒牙根附近嗎？不會再往冠向區切。
近遠心的切線，在皮瓣任意位置都可以。只是考量皮瓣厚度，往往都是在較厚的區域，就會比較近牙根。往冠向區也可，例如mental foramen區域，但就要注意入刀深度，避免皮瓣破裂。
感恩回覆～
不用客氣，希望有幫助:D
Pingback: Increase Keratinized Tissue of Lingual Aspect 增加舌側角化組織 | 藍正邦 Cheng-Pang Lan, DDS, MDSc
請教藍醫師，上顎後牙區free end,頰側減張會在tuberosity周圍卡住，好像一整陀，不知道要切哪？不知道藍醫師有沒有建議的做法？我目前想到是在原本7的位置做垂直切線，這樣想法可行嗎？
謝謝
在tuberosity垂直切線是可以的。但是，如果是大量補骨，需要更多減張、更鬆弛的皮瓣，我個人會直線延伸到tuberosity遠心端，增加皮瓣整體近遠心寬度，減張效果更好。
謝謝
不會啦～～多回來看看這邊的園地喔