Horizontal Ridge Augmentation – GBR with dPTFE membrane at posterior mandible – Case C, re-entry video

這個案例特點是手術取下再生膜時,有點困難。原來是在遠心邊緣,有新生成骨長到再生膜上面了,還要拿高速手機磨掉XD。

第一次見到這現象,蠻驚訝的~唯一美中不足的是,為了減少暴露風險,再生膜位置離鄰牙較遠,也就讓該位置的新生骨少了一些。


安心做父母,在愛裡無懼

如何得知這本書?

第一胎嘛,當然是「照書養」

詢問朋友,什麼書可以推薦看的?朋友說可以從黃瑽寧醫師開始,有一本是關於認識嬰兒身體與疾病。後來,自己發現,另一本更棒,是關於兒童發展心理學的正向教養,看了覺得很棒,在此推薦給大家。

我很喜歡這本書引用了許多科學實證,簡單敘述實驗方法,推導出兒童發展心理學的一些要素。

例如小猴子與絨布鐵絲媽媽的實驗,證明母愛與溫柔的臉,比起生理飢餓還重要。此外,另一段實驗也證明,若有家人溫柔的支持,小孩會更有勇氣探索世界。

我也是醫師,也看科學期刊,但是怎麼也無法像黃醫師一樣厲害。作者引用文獻,再導入自己為人父、為人醫的觀點,一些看似沒有答案的議題,書中轉化卻成有條理、易懂的教養原則。很佩服也值得學習。

有什麼收穫?

親子共讀,也有提出許多科學實證,包括提早在六個月大,就可以提升孩子閱讀、專注、表達、語言,甚至情緒管理能力。這塊我還走火入魔,去搜尋紐約大學兒科教授Alan Mendelsohn發表的原文文獻呢~~

第七章,特別寫出如何扮演好父親的角色,如何領導孩子?更令人驚喜的還有對單親家庭、外地父親的建議。

父親的領導風格

第九章還提到夫妻兩人有小孩後,相處問題、如何吵健康的架?還有「夫妻爭吵之後,請在孩子面前和好」、「身教,讓孩子學會解決衝突」

正向思考

什麼人適合看?

非常適合學齡前小孩的父母,如何成功育兒、如何建立安全依附關係、雙語教學要注意什麼?

對於小孩稍大的朋友,也有提到二胎家庭如何避免手足紛爭,學校衝突等等

衛福部的教養手冊

後來,藉由以書找書的方法,還找到衛福部出版的兩百頁–「用愛教出快樂的孩子,0到6歲的正向教養手冊」。這本更實際一些,直接把孩子的年紀,分成三類。0~1.5, 1.5~3, 3~6歲,讓家長直接可以翻到想要看的章節,而且這本衛福部出版的Guideline,幾乎跟黃醫師的書,有異曲同工之妙呢!

兩本同時服用,效果更佳~

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截稿日止,圖書館的九成都被出借了,要預約XD
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M1 MacBook Air Review after 2 Months 蘋果M1筆電心得

Apple開賣M1 第一天,即客製一台7core GPU, 16GB, 1TB 英文鍵盤Macbook Air,用了兩個月,朋友想知道這台如何,就分享給大家吧。

目錄

♦為什麼換機?自己的需求是什麼?

♦從2013高階 Pro轉2020低階Air,有什麼感想?

♦軟體使用感想、支援度如何?

♦有沒有缺點啊?

♦為何沒選Macbook pro,跟Air怎麼挑?

♦總結

<附錄>什麼是蘋果生態系?

<附錄>什麼是Clamshell mode?

為什麼換機?自己的需求是什麼?

每天都帶在身上,虛擬機執行Windows 瀏覽CT、3D模擬、MacOS整理手術照片、瀏覽主力Firefox、省電Safari ,閱讀科學論文pdf、記錄病歷Word、演講PowerPoint,偶爾iMovie 、FCPX剪手術影片。

原本用了八年的頂規獨顯Macbook pro 15, 效能、反應還是很好,但是電池已不夠力,螢幕脫膜嚴重,加上偶爾當機,讓我懷疑穩定性開始下降,擔心有一天突然死機,工作受到影響。

研究了兩年多,原本以為CT軟體需要獨立顯卡,用istats menu觀察後,發現根本用不到很強圖形效能,即使3D運算,只透過執行CPU而來。這更加強我的需求,就是強大的單核運算、快速SSD讀寫、螢幕高解析、廣色域與攜帶輕便。

原本差點敗16吋高階Macbook pro,忍了一年蘋果大改革,看了所有M1評測後,冒著可能沒有虛擬機、退貨回Wintel筆電的風險,換了M1 Macbook Air 。開箱後還沒資料轉移,就直測Windows arm on parallels,還好CT軟體、3D模擬一切運行正常,太棒了(放鞭炮)

2013高階 Pro2020低階Air,有什麼感想?

雖然舊的15吋late2013,擁有快速SSD,完整的IO介面,magsafe安全充電,我都很喜歡。但是M1 Air還有更大的觸控板、更亮、清楚的螢幕,鍵盤手感極佳,經典刀板造型,更重要的是,2.2kg降到1.29kg,輕薄好攜帶。

M1執行起來正如評測說的,極順暢,涼爽不熱,無風扇無噪音,舊款跑多一點程式就風切聲起、鍵盤微熱,跟Intel機種比起來,M1 Air可以說是很優雅的機器呢!

電力方面,超省。目前我每週只充電一、二次而已,帶充電器只是增加安全感而已,有點誇張。

軟體使用感想、支援度如何?

MacOS M1軟體支援度比想像中好,原本在使用的軟體接可正常運作。下面這個網站可以查詢MacOS軟體支援原生M1或Rosetta,蘋果這塊無縫接軌很厲害。
https://isapplesiliconready.com

雖然iOS軟體支援不夠廣泛,只少數可以跑,而且沒有多點觸控,但光iOS app on MacOS,跑JPTT、PiTT、Babytracker都行,目前當作加值服務就好。

Windows ARM on Parallels 在這兩個月也有更新,穩定性有改善,一些預設的程式也可以跑了。目前微軟arm模擬x86軟體還可以,模擬x64可能就要再測試了,還好我需求只x86而已。(鬆了一口氣)

有沒有缺點啊?

有,自從2016大改USB/thunderbolt,就沒有SD slot、 USBA、HDMI。一定要帶USB-C hub,缺乏足夠IO,則降低使用便利性、增加購機成本。還好做功課後,找了一個穩定、VGA、SD、microSD、USB-A、乙太網路、充電USBC的全能hub,只是習慣要重新建立而已。

上圖是Ugreen九合一Usb-C hub

另外,外接螢幕只能一台,除非上網買displaylink裝置才能更多螢幕。對我來說沒什麼影響,就外接一台4K螢幕,只是第二台舊螢幕又要生灰塵惹,小可惜。

為何沒選Macbook Pro,跟Air怎麼挑?

目前M1雖定位低階,且Air & Pro兩者效能幾乎一致。根據Dave2D,只有全速運轉,且持續10分鐘以上,才感受到差異,而且頂多10~20%。

而多花七千,只得到稍亮螢幕、touch bar,再大一點觸控版而已,但不少人touch bar易誤觸,也難盲打。我還是偏向傳統功能鍵,加上Air手掌處是緩緩下降的,比Pro打字手感佳。

Pro真正的亮點是電池續航,根據LinusTechTip實測,連續播放影片,Air可達13小時,而Pro是可怕的20小時啊!我認為除非真的想要Pro的電池續航,例如使用環境幾乎無法插電,才考慮升級Pro。

Air真的效能低階嗎?那是跟Apple藍圖自己比較,若拿AMD、Intel,筆電裝置的效能耗電比,我認為Apple至少領先一年甚至兩年,連Qualcomm也追的辛苦呢。若真的想要效能,需更多外接USB孔的朋友,請等高階M1X或M2推出吧,快了快了。

總結

升級M1 Macbook Air兩個月後,整體無縫接軌,真的很開心。當機只一次,昨天在台大醫院,登入視窗卡住關不掉,其餘運作正常下,只好長按電源鍵強制關機。也沒遇到其他人的藍牙不順、外接螢幕bug、SSD消耗快等問題。

仔細思考,我是需要?還是想要?回想起來,還好去年沒直上八九萬的16吋Macbook pro。如果朋友有考慮換機,甚至要換Windows筆電,真的很推薦M1 Air,不論設計、螢幕、鍵盤、效能、續航都非常好,價格也合理,除了記憶體跟SSD無法升級,有時需要超前部署,整體是一台表現極佳的產品。

什麼是蘋果生態系?

生態系指的是:蘋果多裝置之間,提供的服務。例如Airdrop、 iCloud、Homekit操作家電,Macbook 用iPad pro 當延伸螢幕、跨裝置接力瀏覽器內容、Airpods無縫轉換、 Appe watch解鎖,還有Mac一鍵連iPhone熱點。有人說,一旦用蘋果多款商品,進入生態系中,就出不去了。相反的,既然知道生態系的高牆,更該好好利用這個優勢。其中,我最喜愛iPad pro 延伸螢幕了。仔細算算,Air + iPad pro12.9吋帶出門,重量差不多16吋Macbook pro,但有更大桌面空間,且效能也不差。生態系帶來使用者很多的方便,只有蘋果軟硬整合才行,這是其他系統較難做到的。

什麼是ClamShell Mode

出社會工作十幾年以來,就是一機到底,而筆電能接大螢幕,增加生產力,也不用將資料到處放,桌面裝置也比較簡潔、省桌機空間。Apple提供的Clamshell mode比Windows設定簡單多了,買個立架、無線鍵盤、大觸控板,加上一台支援thunderblot 螢幕,只要一根線就可以提供電源、視訊、音訊、資料傳輸。Air只有兩個孔怎麼可能不夠用呢(笑)

更專家級一點,裝一台Caldigit TS3,外接基座,同時提供更多外接孔如:SD slot、USBA、 USBC,乙太網路,回到家插一條線,用藍牙鍵盤喚醒,就可以變身桌機了。

Re-entry of Guided Tissue Regeneration

Before GTR and 6 months re-entry

十多年前,進入牙周領域,讀教科書、看文獻、嘗試案例,牙周再生手術對我來說,算是既熟悉也陌生的感覺。


熟悉什麼?每年幫學生上課,知道過往有哪些研究,知道如何分析案例、材料。知道如何減少錯誤、降低風險,算有點心得。


陌生什麼?每次手術後,只能拍x ray,測量牙周囊袋,知道有效果,但是從來沒有機會可以再打開,看到真正的再生組織,眼見為實。


趁著隔壁植牙二階手術的機會,打開再生過的鄰區。雖然原本缺損很小、也不是那種起死回生的案例,沒什麼大不了。

但是,看到填滿的齒槽骨。再對照半年前的照片,新生成骨與原生組織幾乎無異,呈現在自己面前,很興奮也很感動啊~~~


或許這就是牙周醫師難得的小確幸吧!

Non-surgical Therapy – Lower anterior teeth

「如何做好Non-surgical therapy?」

Non-surgical therapy其中一個重點就是器械要夠利。

例如,36歲男性,不菸且身體健康。口腔衛生不錯,也無明顯結石與紅腫,但囊袋深及7~8mm,搖晃度頗高,隱約是一個困難案例。

若老是依賴手勁的做法,遇到搖晃度高的案例,只能擔心治療時牙齒鬆脫,空有大力金剛指,卻無用武之地。能利用器械銳利這點,就可能解決問題。

此外,也不是硬要留牙齒不可。而是手上有不同治療選項,多一個可能解決方案是比較好的。

「如果發現做完手很酸,很累,怎麼辦?」

除了器械銳利度,注意一下手部支點、醫生椅位、病人姿勢等是不是需要調整吧。

My First Implant Since 2010

這是我第一支人工植牙,2010年,在台大醫院植入的。很幸運的,即使轉換工作,病人還是跟著我,很固定的每半年回診,將近十年,都很穩定。

剛開始非常嚴重破壞,拔除後自行復原到骨質完整。進行植牙手術時,單純不需補骨,角化牙齦也足夠,非常適合初學者的自己。

學到什麼?

  • 回顧這個案例,第一次手術時,以骨頭為中心,植入植體,但送去假牙專科完成後,才發現偏向舌側。因選擇螺絲開口,牙冠內側並沒有燒瓷,美觀上有點可惜。
  • 若一開始拔牙同時補骨,或許可以得到較多的頰側骨,植體角度就不會偏舌側,牙冠製作或許就可以有更多燒瓷空間了。但或許會再修補角化牙齦,手術次數增加,先補骨也不一定是最好的方案。
  • 或是植體放置位置再靠頰側些,露出些許螺紋,同時補骨也是一個方案。

  • 植體後面的大臼齒,即使牙周控制之下,無牙周囊袋,發炎指數還好,還是在一年半後撐不住。在近十年後回顧這塊,還是覺得有點不可思議。
  • 另一個九年後的小發現,沒有對咬的右上第二大臼齒,幾乎沒向下移動,竟然維持不動至少七年,沒拍照是很難發掘的。

長期追蹤

能寫這篇,其實是要紀念自己第一個植體案例,還能看到近十年後的樣子,穩定而健康,特別有意義。加上每次回診,都有再創紀錄的興奮感。

行醫的路上,感謝病患的付出,一起度過難忘的旅程。

 

Tension-free Flap Release

自從在2016, 2019年波士頓,兩次看了Urban影片,加上自己這幾年也嘗試不少補骨手術,最近有些心得突破,來分享給大家。

 

一般來說,都是鋪好骨粉、釘好再生膜或骨塊,再用刀片釋放張力。
如下面的影片:
(2020.Nov.編按:由於youtube更改規定,手術影片有年齡限制,需要登入youtube才能觀賞,修正成Vimeo連結)

 

很輕柔地在Flap內側periosteum 底部慢慢畫出一條切痕,方向是從遠心到近心,而且儘量連續,這就是Partial thickness。入刀要淺且另一手要拉緊Buccal Flap。

為何要拉緊?

切開的同時,會發現表層Periosteum 裂開且露出內層組織纖維的樣子。只要入刀淺,約1mm,這樣的刀法是不會出血的,視野還是可以維持清楚,甚至不用助理suction 。若遇到同區域已經數次手術且scar tissue較多者,可能需要更換兩支以上刀片。

 

要注意的是,Lingual flap release因為風險較高,要非常謹慎使用刀片。一般建議在premolar區域輕輕使用,如彈吉他般。molar區域則是要用鈍器械。詳細Lingual flap release要看這篇文章,裡面有義大利醫師解說影片
 
而下面是我操作的影片

如果易出血?

那就是入刀較深,視野會被出血影響而不容易將刀痕維持連續直線,後續的拉開內層纖維會比較不均勻,需要再用刀片切斷。

 

完成一條連續切痕後,拿任意的「鈍」骨剝,Freer or Buser periosteal elevator,更理想的可以用Mini-me Periosteal 。從剛剛切開的刀痕,向buccal-coronal 方向將內層組織纖維拉開。再用mosquitoes 反向張開的動作,再更近一步的推鬆內層纖維。

 

如果初步的釋放張力還不夠,再拿新刀片,以同樣手法再切一次近遠心的刀痕,但這次深度較深,雖可能出血,但還是一樣盡速用Periosteal與mosquitoes 再向buccal-coronal推開。反覆做幾次就會將張力釋放。

由淺到深

個人經驗刀片一開始不要走太深,由淺到深釋放的量,比一開始深切來的大一些。如果淺切再釋放的量不夠,可以再深切,但是注意每次深切,要避免傷及附近的神經或血管。(註1)
 

切勿急躁

另一個重點是要沉的住氣,切勿急躁。因為手術已接近尾聲,主刀醫生、病患、甚至跟刀助理的體力與專注力開始下降,很容易心浮氣躁只想趕快結束手術。這時候反而容易出錯且最後縫合也會很草率,不利傷口癒合。
 

初學者,有什麼建議?

 
建議先從簡單的案例開始,例如extraction and ridge preservation,premolar或distal free-end 2nd molar,因為是拔牙傷口,對完全閉合的要求較低。此外,Distal free-end的移動量比較高,較容易關閉。
 
還有,手術前提醒病患腫脹、瘀青與疼痛的可能。個人經驗是,術後有機會不痛,瘀青少量,而腫脹是一定的。
 

克服恐懼

 
每個人對於新的術式,像是Lingual flap release,未知的結果都會感到恐懼,我的方法是從簡單案例開始,一步一步來,謹慎面對,小心追蹤病患結果。我自己嘗試了三年以上,聽演講,看文獻,實際操作,摸索心得。最開心的是能解決病人問題,自己也有進步。
 

註1: Marco Ronda在2015發表的這篇文章,有提到淺切對周圍組織破壞較小。

以上分享給大家參考

書評 Implant Therapy. Clinical Approaches and Evidence of Success. 2nd Edition

平常都寫閒書心得,今天來寫新出版的植牙書。
Implant Therapy. 2nd edition. Editor Myron Nevins & Hom-Lay Wang


今年參加六月的波士頓ISPRD時,買下這本。起初看到目錄,每章都是該領域最佳醫師之作。很少有專業書讓我看這麼詳細,這裡列出自己比較喜歡的章節:


Chapter 1 . Save the Tooth or Place an Implant?
一開頭就很驚人的放了十二個的二十年追蹤的案例,最久的還放追蹤五十年全口X光片,想必是八十歲總編輯Myron Nevins 才能拿出的案例,這些能夠持續追蹤這麼久,Xray 又很清晰,能有這樣的工作團隊,很不容易呢!

這裡放了一個極特殊的三十年案例,作者稱這叫做「異數」Outlier

這裡放了一個極特殊的三十年案例,作者稱這叫做「異數」Outlier (p.6)



Chapter 13 & 14. Sinus Elevation

這兩章內容非常豐富,Stephen Wallace & Tiziano Testori兩位提供超多手術方法,Piezoelectric, DASK, Reamer & Hydraulic technique。Lateral & Crestal window、甚至還有Palatal window,真令人驚訝。另外,還有許多難症與特殊案例,看完收穫頗多。

圖片是為了拯救問題而嘗試的Palatal Window技術(p.238)


 


Chapter 18. Vertical Ridge Augmentation with Advanced Flap Design

雖然Istvan Urban 2017年已經出了一整本垂直骨增高的專書,Urban 在這裡並沒有舊文改寫。他拿出之前沒看過、最新的案例發表。看得出這幾年Urban對於難症處理的調整與進化,連最厲害的高手都在自我挑戰,很佩服呢!

Urban新版的再生膜,而且是難度較高的拔除後立即release flap加Vertical GBR(p.334)


 


Chapter 22. Implant abutment Junction : A Crestal Bone and Soft Tissue Determination

Luigi Canullo 以往做了不少platform switch study,這整篇章節又加入了我沒看過的one abutment, one time concept。而且引用文獻幾乎都是自己的研究。讓早期Canullo從分析植體硬組織變化到現在研究abutment與軟組織的改變。我覺得若Luigi Canullo跟Tomas Linkevicius 一起合作寫文章應該蠻棒的。<註>


Chapter 26. Regenerative Protocol to Treat Peri-Implantitis

 

Peri-Implantitis bone loss完整的長滿。還有Re-Entry照片(p.467)


看完整本書,裡面案例的難度都很高,其實這本不適合植牙初學者。書名不應只是Implant Therapy,而是「Advanced Implant Therapy」,每章節作者都是在該領域專研十年以上的醫師,他們第一線面對難症,並仔細地記下手術過程,整理、發表文章分享,甚至再用科學方法證實有效,分享給全世界。


此外,作者群還有台灣之光、我的老師:林靜毅醫師。如果沒去波士頓聽ISPRD,或有去,但同時段衝堂沒聽到的朋友,這本書翻翻看蠻好的,因為這本有十七位作者出自今年ISPRD講者,是一本與這場盛會重疊度高的書。


還記得2007年,剛踏入牙周植牙領域,自己很重視實證醫學,很多「技術文章」都看不上眼,只認為這種沒經過臨床隨機對照實驗的文章,沒有價值。實證醫學金字塔中,最佳頂端實證當然是systemic review article ,多家醫學中心合作,增加母群體數量,排除各種因素,降低bias,得出的結論當然參考價值最高。但是我們只念review article嗎?金字塔底層的病例報告不能相信嗎?當然不是。


自己隨著年紀增長,經過幾年臨床經驗,面對第一線病患,面對許多決定,我們必須幫病患選擇最佳方案,找尋最佳科學證據之外,同時也要突破治療邊界。我認為金字塔頂端最佳實證只是平均值而已,病患百百種,第一線醫師總是要面對不是平均值的難症,難以解釋的現象。而盡力降低風險,努力提升品質才是我們真正需要的態度。


而這本書的案例,從Save the Tooth、Short Implant、GBR、甚至Zygomatic Implant、Peri-Implantitis 都能看到這些作者的自我要求與追求卓越的精神。

最後,其實寫這篇心得的原因,是當時在會場厚著臉皮找Myron Nevins聊天並請他幫忙書上簽名,回台灣後寫點心得才不會對不起自己XD

三年後再跟Myron Nevins合照與書上留言


 


<註> Tomas Linkevicius 著名的研究,是發現軟組織厚度跟植體早期骨吸收有關的學者。後來提出Zero Bone Loss Concept,也在2019出了同名書籍。