不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

其實,我一直認為,分享案例與心得,並不是要讓大家轉診給我,自己雙手、時間,能做實在有限,分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有,我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜,一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外,努力保留、治療嚴重牙周炎,「防守技能」超強的牙周醫師,手上一定很多癒後勉強,但還可以撐的案例。好幾年後,維持長期的醫病關係,一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」,影片內容,就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧,讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影,是我準備週三讀書會的預習錄影,8月25日當天在線上的聽眾,請放心,您聽的是我講過最好的版本。為什麼?演講前,因為我已經聽了這個預習版本20次以上,再修改自己措辭與內容,當天是最好的實況。為了尊重學會,不方便放當天內容,但您還意猶未盡嗎?或是有朋友錯過?

來YouTube聽吧!隨意聽、反覆聽、完全免費

建議各位,因為是手術相關,有年齡觀賞限制,用YouTube官方app 或桌面網站登入,會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影,肯定一次聽不完。但是,您可以快轉1.25倍甚至2倍速;您可以用下方光棒進度條,切換到想聽的章節;甚至,您可以用高解析度螢幕,切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔~~

(影片在下面)

我如何準備開窗式鼻竇增高術 How to Prepare for Lateral-window Sinus Lift

我認為所有手術,都要事前準備。

十多年前,剛剛開始訓練,總有一個想法:「手術就是多做就對了,我想做很多手術。」當時只想,做多,總是會變強的。

後來,以台大高強度的訓練,每個月就會經歷更高難度的手術。依照以前的想法,根本來不及升級。當然,這種情況可以選擇不要做太難的手術,待在舒適圈就好。

或是走另一條路,好好準備,盡力把手術可能遇到的困難想清楚、評估風險後,同時也有老師在旁帶領,面對挑戰,這也讓自己習慣於這種節奏。後來回想,這種高壓力的訓練,進步很快。

例如,一台開窗式鼻竇增高手術,能看好X光片與電腦斷層,腦中多次模擬手術過程,從切線設計、開窗位置、如何翻鼻竇膜、什麼位置有大血管、如何病人不在眼前,就可以先知道鼻竇內的高低起伏、器械需要準備哪些、有可能遇到什麼突發狀況、有什麼退路。這些都要想清楚。

再更進一步,助理有沒有一起同步準備?到Youtube找個手術影片,讓助理先知道手術過程如何?器械材料順序與流程呢?

像是下面這個鼻竇手術,一開始的電腦斷層就看到疑似很厚的鼻竇膜。先說明好醫師端的擔心,讓病人了解,再請病人到醫學中心的耳鼻喉科檢查,沒問題後再進行手術。

PreOP CT view

十年來,我習慣每次開窗手術,都會親手繪製開窗所需要知道的刻度。骨頭高低起伏、牙根走向、血管位置、甚至有時候還會註記側窗骨質厚度等。當然也可以把電腦斷層的資料列印出來。

自己比較喜歡手繪,因為花個十分鐘,拿個鉛筆與橡皮擦,問自己一個問題:「什麼是最重要的資訊?」然後畫出最重要的幾個位置與刻度,相對位置與比例。透過親自手繪,比起列印斷層,來得更有臨場感,這也是手術前模擬的一環。

The drawing
傳統三視圖不容易看出內部細節,需要立體模擬輔助

到手術當天,手繪圖就直接貼在旁邊,考試嘛,帶個小抄才不會答不出來啊~~

像是這個案例,預計只需要植第二大臼齒,但是為了以後隔壁鄰牙可能換成植體,就一併做鼻竇增高了。手術做多了,開窗愈開愈小,只有4mm x 10mm 大小。翻完了,要放骨粉,新買的直徑4.5mm bone graft syringe 還放不進去,應該要買更小的(笑)

這也是我第一次嘗試在自然牙底下增高鼻竇,運氣不錯,自然牙底下的鼻竇質地平緩,只有顎側牙根稍有起伏,這也事先在3D模擬就知道,所以翻膜過程也不會感到驚訝與挫折。

4 x 10mm window size
Post OP view

準備的充分,手術的風險自然低。每次手術都是獨一無二的經驗,對自己與對病人都是負責任的態度去做。

7 Years – 七年

這個案例,用兩年的時間基礎治療,再用五年重建缺牙區。

重建很傷腦筋,看似沒有很大的垂直骨缺損,但都是非常薄的骨量,即使直徑3mm的植體,也很難做。

經過了十二次手術,其中三個區域經過staged GBR後,才有比較好的條件,安心放植體。

感謝假牙專科學長,沒有彼此配合治療,真的很難有這樣的作品。

更棒的是,原本病人口腔衛生非常慘,即使治療中,還有持續新蛀牙產生。經過超過五年的口腔衛教,菌斑指數終於穩定下來了。

七年後,終於可以不用一直治療,進入定期回診了。這種跟病患一起成長的感覺,好棒~~

M1 MacBook Air Review after 2 Months 蘋果M1筆電心得

Apple開賣M1 第一天,即客製一台7core GPU, 16GB, 1TB 英文鍵盤Macbook Air,用了兩個月,朋友想知道這台如何,就分享給大家吧。

目錄

♦為什麼換機?自己的需求是什麼?

♦從2013高階 Pro轉2020低階Air,有什麼感想?

♦軟體使用感想、支援度如何?

♦有沒有缺點啊?

♦為何沒選Macbook pro,跟Air怎麼挑?

♦總結

<附錄>什麼是蘋果生態系?

<附錄>什麼是Clamshell mode?

為什麼換機?自己的需求是什麼?

每天都帶在身上,虛擬機執行Windows 瀏覽CT、3D模擬、MacOS整理手術照片、瀏覽主力Firefox、省電Safari ,閱讀科學論文pdf、記錄病歷Word、演講PowerPoint,偶爾iMovie 、FCPX剪手術影片。

原本用了八年的頂規獨顯Macbook pro 15, 效能、反應還是很好,但是電池已不夠力,螢幕脫膜嚴重,加上偶爾當機,讓我懷疑穩定性開始下降,擔心有一天突然死機,工作受到影響。

研究了兩年多,原本以為CT軟體需要獨立顯卡,用istats menu觀察後,發現根本用不到很強圖形效能,即使3D運算,只透過執行CPU而來。這更加強我的需求,就是強大的單核運算、快速SSD讀寫、螢幕高解析、廣色域與攜帶輕便。

原本差點敗16吋高階Macbook pro,忍了一年蘋果大改革,看了所有M1評測後,冒著可能沒有虛擬機、退貨回Wintel筆電的風險,換了M1 Macbook Air 。開箱後還沒資料轉移,就直測Windows arm on parallels,還好CT軟體、3D模擬一切運行正常,太棒了(放鞭炮)

2013高階 Pro2020低階Air,有什麼感想?

雖然舊的15吋late2013,擁有快速SSD,完整的IO介面,magsafe安全充電,我都很喜歡。但是M1 Air還有更大的觸控板、更亮、清楚的螢幕,鍵盤手感極佳,經典刀板造型,更重要的是,2.2kg降到1.29kg,輕薄好攜帶。

M1執行起來正如評測說的,極順暢,涼爽不熱,無風扇無噪音,舊款跑多一點程式就風切聲起、鍵盤微熱,跟Intel機種比起來,M1 Air可以說是很優雅的機器呢!

電力方面,超省。目前我每週只充電一、二次而已,帶充電器只是增加安全感而已,有點誇張。

軟體使用感想、支援度如何?

MacOS M1軟體支援度比想像中好,原本在使用的軟體接可正常運作。下面這個網站可以查詢MacOS軟體支援原生M1或Rosetta,蘋果這塊無縫接軌很厲害。
https://isapplesiliconready.com

雖然iOS軟體支援不夠廣泛,只少數可以跑,而且沒有多點觸控,但光iOS app on MacOS,跑JPTT、PiTT、Babytracker都行,目前當作加值服務就好。

Windows ARM on Parallels 在這兩個月也有更新,穩定性有改善,一些預設的程式也可以跑了。目前微軟arm模擬x86軟體還可以,模擬x64可能就要再測試了,還好我需求只x86而已。(鬆了一口氣)

有沒有缺點啊?

有,自從2016大改USB/thunderbolt,就沒有SD slot、 USBA、HDMI。一定要帶USB-C hub,缺乏足夠IO,則降低使用便利性、增加購機成本。還好做功課後,找了一個穩定、VGA、SD、microSD、USB-A、乙太網路、充電USBC的全能hub,只是習慣要重新建立而已。

上圖是Ugreen九合一Usb-C hub

另外,外接螢幕只能一台,除非上網買displaylink裝置才能更多螢幕。對我來說沒什麼影響,就外接一台4K螢幕,只是第二台舊螢幕又要生灰塵惹,小可惜。

為何沒選Macbook Pro,跟Air怎麼挑?

目前M1雖定位低階,且Air & Pro兩者效能幾乎一致。根據Dave2D,只有全速運轉,且持續10分鐘以上,才感受到差異,而且頂多10~20%。

而多花七千,只得到稍亮螢幕、touch bar,再大一點觸控版而已,但不少人touch bar易誤觸,也難盲打。我還是偏向傳統功能鍵,加上Air手掌處是緩緩下降的,比Pro打字手感佳。

Pro真正的亮點是電池續航,根據LinusTechTip實測,連續播放影片,Air可達13小時,而Pro是可怕的20小時啊!我認為除非真的想要Pro的電池續航,例如使用環境幾乎無法插電,才考慮升級Pro。

Air真的效能低階嗎?那是跟Apple藍圖自己比較,若拿AMD、Intel,筆電裝置的效能耗電比,我認為Apple至少領先一年甚至兩年,連Qualcomm也追的辛苦呢。若真的想要效能,需更多外接USB孔的朋友,請等高階M1X或M2推出吧,快了快了。

總結

升級M1 Macbook Air兩個月後,整體無縫接軌,真的很開心。當機只一次,昨天在台大醫院,登入視窗卡住關不掉,其餘運作正常下,只好長按電源鍵強制關機。也沒遇到其他人的藍牙不順、外接螢幕bug、SSD消耗快等問題。

仔細思考,我是需要?還是想要?回想起來,還好去年沒直上八九萬的16吋Macbook pro。如果朋友有考慮換機,甚至要換Windows筆電,真的很推薦M1 Air,不論設計、螢幕、鍵盤、效能、續航都非常好,價格也合理,除了記憶體跟SSD無法升級,有時需要超前部署,整體是一台表現極佳的產品。

什麼是蘋果生態系?

生態系指的是:蘋果多裝置之間,提供的服務。例如Airdrop、 iCloud、Homekit操作家電,Macbook 用iPad pro 當延伸螢幕、跨裝置接力瀏覽器內容、Airpods無縫轉換、 Appe watch解鎖,還有Mac一鍵連iPhone熱點。有人說,一旦用蘋果多款商品,進入生態系中,就出不去了。相反的,既然知道生態系的高牆,更該好好利用這個優勢。其中,我最喜愛iPad pro 延伸螢幕了。仔細算算,Air + iPad pro12.9吋帶出門,重量差不多16吋Macbook pro,但有更大桌面空間,且效能也不差。生態系帶來使用者很多的方便,只有蘋果軟硬整合才行,這是其他系統較難做到的。

什麼是ClamShell Mode

出社會工作十幾年以來,就是一機到底,而筆電能接大螢幕,增加生產力,也不用將資料到處放,桌面裝置也比較簡潔、省桌機空間。Apple提供的Clamshell mode比Windows設定簡單多了,買個立架、無線鍵盤、大觸控板,加上一台支援thunderblot 螢幕,只要一根線就可以提供電源、視訊、音訊、資料傳輸。Air只有兩個孔怎麼可能不夠用呢(笑)

更專家級一點,裝一台Caldigit TS3,外接基座,同時提供更多外接孔如:SD slot、USBA、 USBC,乙太網路,回到家插一條線,用藍牙鍵盤喚醒,就可以變身桌機了。

Re-entry of Guided Tissue Regeneration

Before GTR and 6 months re-entry

十多年前,進入牙周領域,讀教科書、看文獻、嘗試案例,牙周再生手術對我來說,算是既熟悉也陌生的感覺。


熟悉什麼?每年幫學生上課,知道過往有哪些研究,知道如何分析案例、材料。知道如何減少錯誤、降低風險,算有點心得。


陌生什麼?每次手術後,只能拍x ray,測量牙周囊袋,知道有效果,但是從來沒有機會可以再打開,看到真正的再生組織,眼見為實。


趁著隔壁植牙二階手術的機會,打開再生過的鄰區。雖然原本缺損很小、也不是那種起死回生的案例,沒什麼大不了。

但是,看到填滿的齒槽骨。再對照半年前的照片,新生成骨與原生組織幾乎無異,呈現在自己面前,很興奮也很感動啊~~~


或許這就是牙周醫師難得的小確幸吧!

Non-surgical Therapy – Lower anterior teeth

「如何做好Non-surgical therapy?」

Non-surgical therapy其中一個重點就是器械要夠利。

例如,36歲男性,不菸且身體健康。口腔衛生不錯,也無明顯結石與紅腫,但囊袋深及7~8mm,搖晃度頗高,隱約是一個困難案例。

若老是依賴手勁的做法,遇到搖晃度高的案例,只能擔心治療時牙齒鬆脫,空有大力金剛指,卻無用武之地。能利用器械銳利這點,就可能解決問題。

此外,也不是硬要留牙齒不可。而是手上有不同治療選項,多一個可能解決方案是比較好的。

「如果發現做完手很酸,很累,怎麼辦?」

除了器械銳利度,注意一下手部支點、醫生椅位、病人姿勢等是不是需要調整吧。

My First Implant Since 2010

這是我第一支人工植牙,2010年,在台大醫院植入的。很幸運的,即使轉換工作,病人還是跟著我,很固定的每半年回診,將近十年,都很穩定。

剛開始非常嚴重破壞,拔除後自行復原到骨質完整。進行植牙手術時,單純不需補骨,角化牙齦也足夠,非常適合初學者的自己。

學到什麼?

  • 回顧這個案例,第一次手術時,以骨頭為中心,植入植體,但送去假牙專科完成後,才發現偏向舌側。因選擇螺絲開口,牙冠內側並沒有燒瓷,美觀上有點可惜。
  • 若一開始拔牙同時補骨,或許可以得到較多的頰側骨,植體角度就不會偏舌側,牙冠製作或許就可以有更多燒瓷空間了。但或許會再修補角化牙齦,手術次數增加,先補骨也不一定是最好的方案。
  • 或是植體放置位置再靠頰側些,露出些許螺紋,同時補骨也是一個方案。

  • 植體後面的大臼齒,即使牙周控制之下,無牙周囊袋,發炎指數還好,還是在一年半後撐不住。在近十年後回顧這塊,還是覺得有點不可思議。
  • 另一個九年後的小發現,沒有對咬的右上第二大臼齒,幾乎沒向下移動,竟然維持不動至少七年,沒拍照是很難發掘的。

長期追蹤

能寫這篇,其實是要紀念自己第一個植體案例,還能看到近十年後的樣子,穩定而健康,特別有意義。加上每次回診,都有再創紀錄的興奮感。

行醫的路上,感謝病患的付出,一起度過難忘的旅程。