12 Years of Lateral-window Sinus Lift

2010年,台大第二年剛開始。這是我第一台鼻竇開窗手術,還記得很快地用骨刀切割,順利進入鼻竇。

但是翻到後面,遇到困難,只翻一半就遇到瓶頸,由台大老師接手翻完,之後回到我再放入材料並縫合。

這十二年來,口內狀態,加上X光檢查,一直都算穩定。但是回顧起來,病患其實血糖不低,加上抽菸,危險因子算多了。

如果其他的病患,危險因子一旦多,牙周穩定性會明顯變差,至少這個病患到現在為止還沒有。

到底是運氣好呢?還是有其他未知因素影響?又或許位於常態分佈—鐘型曲線兩端的極少數族群?

我也不知道。至少第一台十二年來慶祝一下~~

回顧還發現,其實第一次做開窗就用手繪圖了,有興趣如何準備開窗手術的初學者,我寫了一篇在這裡

感動

前天看一位新病患,簡單的看診都很緊張。我暫停讓她坐起來,詢問以往看診經驗,慢慢聊,讓她放鬆一點。

後來,她說朋友介紹的,而且她朋友還在網路上留言,特別找截圖出來給我看。

感謝病患的鼓勵,自己除了把牙周專科內的事做好之外,看GP這樣的工作,會面對更多挑戰,也很需要病患的支持。

每次聽病患說改善了,不論是病情、心情方面,都讓我覺得一切都是值得的,工作起來特別有動力呢!~~

Increase Keratinized Tissue of Lingual Aspect 增加舌側角化組織

GBR的舌側提升,會讓內側角化組織變少,或是,案例即使沒補骨,原本就舌側角化組織缺乏。這幾年自己也想解決這個難題。試了幾個不同做法,有一些心得。

一開始的Partial Thickness皮瓣移動,只須刀片劃開表層,其餘用鈍器械推下去。跟Tension free flap release這篇的手法類似。意即,切得少,推得多。

固定的關鍵,這幾年我發現,是縫針。因為有舌頭會移動,空間小,不易操作,而且進針、取針時機很短。縫針找1/2彎度,短如10mm,短進短出,要快,沒有多餘時間再找針頭。針還要利,故角針遠比圓針更好。個人經驗,縫針規格,3/8 彎度,13mm以上,也可以,但是會增加手術難度。短、勾、銳,很重要。

還有另一個固定的技巧。一開始graft容易滑動,用針進出graft,不容易固定。不如專注在cross mattress進出旁邊的骨膜上,利用縫線先將graft壓住。縫到尾聲再用針進出graft,做最後固定。

書評與心得-Buser’s 30 Years of Guided Bone Regeneration

前一版,20 Years of GBR

2009年,當年我開始進入植牙領域,初學的我,還記得書中很有幫助的部分,例如:自體骨分類、HA/TCP的比例分配研究、手術切線設計、如何區分補骨難度等等。這本書的前半段,提供骨生成的機轉,再生膜在骨缺損的角色以及介紹不同骨粉的差異,有許多漂亮的組織彩色圖片。書的後半段,就是臨床醫師喜愛的手術照片,其中,印象深刻的章節,就是Implant placement with simultanuous GBR。從篩選案例、材料選擇、補骨步驟,每項都蠻詳細的。而且,章節最後,都有很豐富的文獻,適合專科訓練醫師找資料的教科書。

左側是第二版20年GBR,右側是第三版30年GBR

第三版與第二版有何不同?

第三版的30年GBR,從261頁增加到340頁。章節也從九章增加到十四章,大致上,增加了前一版沒有的拔牙窩形變、立即植牙、前牙軟硬組織美學、植體周圍炎、補骨併發症。還有減少Bone Block的內容,字型也改成容易閱讀,不易疲勞的襯線體

Daniel Buser的頭銜,成為榮譽退休教授Professor Emeritus了,此外,從作者群裡面可以發現,這本補骨經典,就是瑞士伯恩大學三十年來的研究精華,尤其是前面五個章節。看得出來,Buser團隊花了大量的資源,研究自體骨背後的成骨機轉。

以臨床醫師的角度來看,比較重要的一篇Miron 2011年,比較四種不同方式取自體骨,收集suction留下來的碎骨、超音波骨刀取骨、刮骨刀、磨骨器。結果為刮骨刀與磨骨器所取得的骨頭細胞活性最高。

Janner 2017年,比較動物前牙補骨效果,使用牛骨、自體骨、放再生膜、不放再生膜的排列組合,同時植前牙,想當然,有放再生膜的組別,新成骨一定比較好。這篇分組完整,組織學也很漂亮,雖然組別差異大,但整體趨勢也有一定參考價值。

另一個我發現的新主題,Buser團隊將刮下來的自體骨,混合病人自己血液,再加上等張溶液,成為新的名詞Bone-conditioned Medium,研究了不少分子生物的機轉、細胞傳遞訊息。其發現取骨後,TGF-B1在四十分鐘內,以及BMP-2在六天內,持續釋放,與影響成骨細胞的分化與成熟。雖然這完全不是診所臨床醫師能吸收得進去,但可以看到Buser團隊,對找尋自體骨背後科學證據的態度,同時自己使用自體骨時,也有相對應的安心感。

●第四章提到拔牙窩的改變,這也是這一版新增的章節。這邊簡單整理拔牙後,硬組織、軟組織的變化。篇幅不長,對年輕醫師,想簡單看一篇統整文章,可以從這裡開始。

●第五章,新增一整章節,整理影響補骨的因素,從植體選擇、植體種植位置、缺損區分類,許多前一版沒有的精美卡通圖,非常詳盡。光是水平骨缺損,就詳細分類了三大項,七小項,挺複雜的。其實說穿了,這邊分這麼多種,好像很難,其實背後的含義,就是將難度區份成不同等級,彼此使用的材料、手術技巧、介入時間與思考,是不一樣的。第六章的植牙時機,也是同樣在ITI Treatment Guide可以看到。

而這邊有一段很有意思:提到若在已癒合的區域放植體,若buccal bone厚度小於1.5mm,會發生缺血性壞死,avascular necrosis,強烈建議磨除薄的骨頭到1.5mm,再用材料補起來。這邊引用的文獻,是NEJM 1992年早期的骨科文章,及數篇老文獻。以推論的方式,推測植體薄的骨版的變化,並不是直接證據,另外也沒有提到磨除後補骨成功報告,使用這樣的強烈建議文字,恐會誤導初學醫師。

●第七章,澳洲學者Stephen Chen撰寫的立即植牙,同時也有詳細的立即假牙的照片。挑選案例也是用最嚴謹保守條件:厚的牙肉、幾無缺損的骨板、無感染狀態來製作。對我來說,雖然自己不常製作植體假牙,但也對假牙製作的照片,其精緻詳細程度,讚嘆不已。

●第八章就是Buser最著名的Early implant placement in the esthetic zone,完整分類風險等級、挑選案例、單顆植體、多顆植體的前牙手術考量。更加入了超過十年的術後追蹤。我認爲Buser在這塊領域的貢獻非凡,是整本書的精華所在。

●第十一章垂直補骨,前一版的作者Massimo Simion,改成了Istvan Urban,果如我2016年判斷的,Istvan Urban已成為垂直補骨的接班人,連主編Buser也這麼認為(笑)。這邊寫的是簡易版,若朋友有興趣詳細的垂直補骨,直接看Urban寫的兩本垂直補骨書即可,我這邊也有第二本Vertical 2心得。但是十一章關於頰側與舌側的皮瓣鬆弛,寫得簡潔扼要,值得詳讀。

●第十二章的作者,是有名的Sascha Jovanovic,主題寫前牙區的軟硬組織補骨。看到Jovanovic的名字,其實滿期待的,不過內容只有很簡單的七個案例分享,照片過於簡潔且文字分析少,非常可惜。如果我是主編,應該會退稿,邀請更多醫師一起完成,會更完美。

●第十三章植體周圍炎,邀請到這個領域文獻非常多的Frank Schwarz。案例分析、缺損分類、清創植體步驟,都有。很認同Schwarz治療植體周圍炎的想法。簡單說,若決定留下植體,骨再生機率低的植體表面,會做implantoplasty,剩下的可再生區域,再補骨之。不過我發現這章的案例,很多假牙型態,對牙周清潔不易,似乎Schwarz在無法改變假牙的狀態下,進行補救手術,有點可惜。若能有夠多長期追蹤,這樣的疑惑會小一點。

●第十四章補骨病發症,Isabella Rocchietta當年待過Massimo Simion的團隊內,有不少不可吸收再生膜併發症的處理經驗,這篇雖然文字多,但寫得很完整。Rocchietta的能力很強,把文獻整理非常好,從手術前就要考量的因素,到手術中,手術後都有。同時也有新的不吸收再生膜暴露的處理分類,自己看了蠻有收穫,同時,從最後的引用文獻,再回推思考為何Rocchietta引用?很有意思。

總結

或許每個醫師的臨床經驗、知識含量,閱讀文獻會有不同解讀,不同感受。

整本書對我來說,最有價值的地方,是前半本自體骨的文獻,讓我了解使用材料背後的科學證據。還有經典的Early implant placement、植牙時機分類、骨缺損分類,這塊讓我有機會在台大教學時,整理比較好的世界觀,幫助跟年輕醫師講解,讓初學者比較容易進入狀況。也對自己在臨床實戰,整體大局的思考也會更完整。

Christer Dahlin. History of GBR: Past, Present and Future.

GBR的起源

最早提到GBR的歷史,很多研究都是引用1988, 1989年,瑞典Christer Dahlin動物實驗開始的。發表世界第一例牙周再生的Sture Nyman,是Dahlin的老師,加上當時人工植牙也剛開始發展,Christer Dahlin合併植牙與牙周再生,用簡單的材料,做動物實驗。

第一篇1988年,用兔子下巴,鑽5mm的圓孔,一邊放著自行癒合,另一邊只放再生膜,隔出軟組織。幾個月後發現,沒有放材料,不會長出骨頭,而放再生膜的洞,骨頭再生。

第二篇1989年,植牙同時放再生膜,一段時間後做組織切片,看到新生成骨長附著在植體旁邊。

為何要讀古老文獻?

看古老文獻,文字艱深,句法也不容易懂,甚至圖片也只有黑白,只想看圖片也很難了解。即使很吃力地看完,好像沒獲得什麼的感覺。

其實看1980年代的科學論文,最引人入勝的,不是實驗結果,而是文字中的靈感,作者如何從無到有的創新過程與思考脈絡。文章的前言,可以看到當年技術的瓶頸,背景文化與常規。80年代的補骨,都是要全身麻醉,取髖骨、小腿骨甚至肋骨,轉移到口腔內來增加骨量。以當年只用一個簡單的鐵氟龍膜片,只需要口內小手術,放入缺損區就可以新生成骨。這樣的進步,非常驚人。

我自己2015年在瑞典聽過Christer Dahlin的演講,而下面這個影片,是2021年3月錄製的,歐洲骨整合學會邀請Christer Dahlin線上問答,蠻珍貴的紀錄,特別整理章節如下:

下面是全程訪談

當年的文章只有黑白,這張1988年的彩色圖片與組織學,蠻珍貴的~
理想的骨再生

Lock-on Stabilization using Motion or Final Cut Pro

手術錄影的目的,紀錄靜態攝影拍不到的骨質硬度、立體感、流程細節、手術動作等等。但是,用相機或手機錄影,一直都很難避免晃動,除了買巨大的顯微鏡來錄影,如何用後製影片的方法,來減少這個問題呢?

最近Final Cut Pro Motion的更新,加入了物件追蹤的功能。經由機器學習,可以抓到影片中移動的物體。除了加入圖標或文字跟隨物體更簡單外,還有反向把物體鎖定住的效果,網路上就發現了兩段影片,一個是Final Cut Pro X,另一個是Motion的教學影片。

用這個功能,可以將手持震動,變成很穩定的手術影片。

步驟很詳細,這裡簡單筆記一下:

Final Cut Pro

  • 將主要影片調整到理想的大小,可以稍微放大到130%左右。
  • 複製影片一份到後面的暫存區,將這個暫存區的影像,調整成-130%的上下左右顛倒的鏡像影片。
  • 移動鏡像影片,疊到主影像上方。
  • 下方的主影像,找一個顏色對比大的參考點,可以是牙齒,可以是縫線,當作object track的參考點。右邊功能區,找到物件追蹤工具,定位與調整大小旋轉到參考點上。按下analyze
  • 若分析過程,追蹤點跑掉,可以用分鏡圖調整,再從當下時間軸重新分析。
  • 切換到主影像上方的鏡像影片,按下tranform功能鍵,畫面中間可以將tracker選擇剛剛設定的object tracker。意思就是兩段影片互相追蹤。
  • 這時影像會跑掉,要從tranform區域重新調整rotation = 0, scale =0。更重要的tranform區最右上的小方塊,打開取消tracker rotation,才不會讓影像邊追蹤邊旋轉。
  • 再將鏡像影片回復成正常的130%

Motion

  • 找出想要穩定的影片。Import as project
  • 中間上方的behaviors 找到motion tacking –> analyze motion
  • 同樣選擇影片中對比大的地方,讓電腦自動抓取物件。analyze
  • cmd-d複製影片,將複製的影片下方,analyze motion刪除,只留下一份。
  • 回到正上方的behavior –> motion tracking –> match move
  • 將剛剛analyze motion拖曳到match move behaviors方塊中,讓系統知道動作是兩者相連。
  • 取消match move下方的rotation
  • 回到複製的影片,左方properties –> positions –> add parameter behavior –> negate
  • 影片就變成穩定有如拿著三軸穩定器一般。
  • 可以再調整大小,讓影片視野更好。

當發現有這個功能後,非常開心,還熬夜研究Motion, Final cut pro, Compressor如何使用,忘了睡覺。以往都用lumafusion來編輯影片,Final Cut Pro一直被冷落,現在來到新的領域,很興奮也很新鮮,本來覺得這些軟體超難,現在網路學習資源很方便,降低門檻很多,加上M1 Air速度都跟得上,只怕一直玩影片,SSD很快就爆了(笑)。

書評Vertical 2: the Next Level

2021年末,Istvan Urban最新的補骨書,出版了。或許有人會問,2017年不就有出版了嗎?有什麼差別?

2017年的上集,是作者早年的作品集,這些案例使用的是舊款PTFE再生膜,也就是Gore Tex non-resorbable membrabe,後來換到dense PTFE。書裡面有補骨基礎觀念,如挑選病患、術前準備、材料解釋、解剖構造,手術原則,有不少追蹤10年以上的案例,非常漂亮。

Vertical 2 這本是續集,不是第二版。翻過圖片,或許會有以下感受:

「這些案例超難,用得到嗎?」

「每個案例經歷好多次手術,不是很實際。」

的確,這種世界級高手的案例,都很誇張,離我們很遙遠。但是我比較好奇的是,是手術當下,他怎麼想的?為何這麼做?有些新創術式是如何發明的?有什麼可以借鏡?

Vertical 2有個特點,每個區域的第一個案例,都有詳細的分鏡照片,與同步的文字,一步一步解釋。有時停頓,有時連續,作者希望讀者,閱讀時像是看手術影片,同時會解釋為什麼這樣做、他是怎麼思考的。

每個案例後面,都有一塊「學習重點」,有的檢討自己如何更好,有的提醒讀者案例重點與思考規劃,非常值得一讀。

這次Vertical 2,幾乎都是用最新的Perforated dPTFE,這個材料尚未發表很多文獻,我認為可以等文獻出多一點後,再嘗試,依據第一章的動物實驗,應該快發表了。

此外,本書有三分之一,談的是大量補骨後,軟組織要如何恢復理想的質地與顏色。選擇補肉手術,也有分「安全」、「快速」、「技巧」三種路線,甚至inter-implant papilllae如何用手術做到?什麼是ice-cube technique?iceberg technique?這搞不好會成為最新的討論焦點。畢竟冰塊補肉、冰山補肉,很有趣也很有畫面感~~

最新的Iceberg technique
Perforated dPTFE
「安全」、「快速」、「技巧」三種路線

Istvan Urban在前作五年後,又累積更多高難度案例,嘗試不同材料,創造更豐富的手術技巧,帶領讀者進入The Next Level。

不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

其實,我一直認為,分享案例與心得,並不是要讓大家轉診給我,自己雙手、時間,能做實在有限,分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有,我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜,一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外,努力保留、治療嚴重牙周炎,「防守技能」超強的牙周醫師,手上一定很多癒後勉強,但還可以撐的案例。好幾年後,維持長期的醫病關係,一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」,影片內容,就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧,讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影,是我準備週三讀書會的預習錄影,8月25日當天在線上的聽眾,請放心,您聽的是我講過最好的版本。為什麼?演講前,因為我已經聽了這個預習版本20次以上,再修改自己措辭與內容,當天是最好的實況。為了尊重學會,不方便放當天內容,但您還意猶未盡嗎?或是有朋友錯過?

來YouTube聽吧!隨意聽、反覆聽、完全免費

建議各位,因為是手術相關,有年齡觀賞限制,用YouTube官方app 或桌面網站登入,會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影,肯定一次聽不完。但是,您可以快轉1.25倍甚至2倍速;您可以用下方光棒進度條,切換到想聽的章節;甚至,您可以用高解析度螢幕,切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔~~

(影片在下面)