前一版，20 Years of GBR

2009年，當年我開始進入植牙領域，初學的我，還記得書中很有幫助的部分，例如：自體骨分類、HA/TCP的比例分配研究、手術切線設計、如何區分補骨難度等等。這本書的前半段，提供骨生成的機轉，再生膜在骨缺損的角色以及介紹不同骨粉的差異，有許多漂亮的組織彩色圖片。書的後半段，就是臨床醫師喜愛的手術照片，其中，印象深刻的章節，就是Implant placement with simultanuous GBR。從篩選案例、材料選擇、補骨步驟，每項都蠻詳細的。而且，章節最後，都有很豐富的文獻，適合專科訓練醫師找資料的教科書。

第三版與第二版有何不同？

第三版的30年GBR，從261頁增加到340頁。章節也從九章增加到十四章，大致上，增加了前一版沒有的拔牙窩形變、立即植牙、前牙軟硬組織美學、植體周圍炎、補骨併發症。還有減少Bone Block的內容，字型也改成容易閱讀，不易疲勞的襯線體。

Daniel Buser的頭銜，成為榮譽退休教授Professor Emeritus了，此外，從作者群裡面可以發現，這本補骨經典，就是瑞士伯恩大學三十年來的研究精華，尤其是前面五個章節。看得出來，Buser團隊花了大量的資源，研究自體骨背後的成骨機轉。

以臨床醫師的角度來看，比較重要的一篇Miron 2011年，比較四種不同方式取自體骨，收集suction留下來的碎骨、超音波骨刀取骨、刮骨刀、磨骨器。結果為刮骨刀與磨骨器所取得的骨頭細胞活性最高。

Janner 2017年，比較動物前牙補骨效果，使用牛骨、自體骨、放再生膜、不放再生膜的排列組合，同時植前牙，想當然，有放再生膜的組別，新成骨一定比較好。這篇分組完整，組織學也很漂亮，雖然組別差異大，但整體趨勢也有一定參考價值。

另一個我發現的新主題，Buser團隊將刮下來的自體骨，混合病人自己血液，再加上等張溶液，成為新的名詞Bone-conditioned Medium，研究了不少分子生物的機轉、細胞傳遞訊息。其發現取骨後，TGF-B1在四十分鐘內，以及BMP-2在六天內，持續釋放，與影響成骨細胞的分化與成熟。雖然這完全不是診所臨床醫師能吸收得進去，但可以看到Buser團隊，對找尋自體骨背後科學證據的態度，同時自己使用自體骨時，也有相對應的安心感。

●第四章提到拔牙窩的改變，這也是這一版新增的章節。這邊簡單整理拔牙後，硬組織、軟組織的變化。篇幅不長，對年輕醫師，想簡單看一篇統整文章，可以從這裡開始。

●第五章，新增一整章節，整理影響補骨的因素，從植體選擇、植體種植位置、缺損區分類，許多前一版沒有的精美卡通圖，非常詳盡。光是水平骨缺損，就詳細分類了三大項，七小項，挺複雜的。其實說穿了，這邊分這麼多種，好像很難，其實背後的含義，就是將難度區份成不同等級，彼此使用的材料、手術技巧、介入時間與思考，是不一樣的。第六章的植牙時機，也是同樣在ITI Treatment Guide可以看到。

而這邊有一段很有意思：提到若在已癒合的區域放植體，若buccal bone厚度小於1.5mm，會發生缺血性壞死，avascular necrosis，強烈建議磨除薄的骨頭到1.5mm，再用材料補起來。這邊引用的文獻，是NEJM 1992年早期的骨科文章，及數篇老文獻。以推論的方式，推測植體薄的骨版的變化，並不是直接證據，另外也沒有提到磨除後補骨成功報告，使用這樣的強烈建議文字，恐會誤導初學醫師。

●第七章，澳洲學者Stephen Chen撰寫的立即植牙，同時也有詳細的立即假牙的照片。挑選案例也是用最嚴謹保守條件：厚的牙肉、幾無缺損的骨板、無感染狀態來製作。對我來說，雖然自己不常製作植體假牙，但也對假牙製作的照片，其精緻詳細程度，讚嘆不已。

●第八章就是Buser最著名的Early implant placement in the esthetic zone，完整分類風險等級、挑選案例、單顆植體、多顆植體的前牙手術考量。更加入了超過十年的術後追蹤。我認爲Buser在這塊領域的貢獻非凡，是整本書的精華所在。

●第十一章垂直補骨，前一版的作者Massimo Simion，改成了Istvan Urban，果如我2016年判斷的，Istvan Urban已成為垂直補骨的接班人，連主編Buser也這麼認為(笑)。這邊寫的是簡易版，若朋友有興趣詳細的垂直補骨，直接看Urban寫的兩本垂直補骨書即可，我這邊也有第二本Vertical 2心得。但是十一章關於頰側與舌側的皮瓣鬆弛，寫得簡潔扼要，值得詳讀。

●第十二章的作者，是有名的Sascha Jovanovic，主題寫前牙區的軟硬組織補骨。看到Jovanovic的名字，其實滿期待的，不過內容只有很簡單的七個案例分享，照片過於簡潔且文字分析少，非常可惜。如果我是主編，應該會退稿，邀請更多醫師一起完成，會更完美。

●第十三章植體周圍炎，邀請到這個領域文獻非常多的Frank Schwarz。案例分析、缺損分類、清創植體步驟，都有。很認同Schwarz治療植體周圍炎的想法。簡單說，若決定留下植體，骨再生機率低的植體表面，會做implantoplasty，剩下的可再生區域，再補骨之。不過我發現這章的案例，很多假牙型態，對牙周清潔不易，似乎Schwarz在無法改變假牙的狀態下，進行補救手術，有點可惜。若能有夠多長期追蹤，這樣的疑惑會小一點。

●第十四章補骨病發症，Isabella Rocchietta當年待過Massimo Simion的團隊內，有不少不可吸收再生膜併發症的處理經驗，這篇雖然文字多，但寫得很完整。Rocchietta的能力很強，把文獻整理非常好，從手術前就要考量的因素，到手術中，手術後都有。同時也有新的不吸收再生膜暴露的處理分類，自己看了蠻有收穫，同時，從最後的引用文獻，再回推思考為何Rocchietta引用？很有意思。

總結

或許每個醫師的臨床經驗、知識含量，閱讀文獻會有不同解讀，不同感受。

整本書對我來說，最有價值的地方，是前半本自體骨的文獻，讓我了解使用材料背後的科學證據。還有經典的Early implant placement、植牙時機分類、骨缺損分類，這塊讓我有機會在台大教學時，整理比較好的世界觀，幫助跟年輕醫師講解，讓初學者比較容易進入狀況。也對自己在臨床實戰，整體大局的思考也會更完整。