書評與心得-Buser’s 30 Years of Guided Bone Regeneration

前一版,20 Years of GBR

2009年,當年我開始進入植牙領域,初學的我,還記得書中很有幫助的部分,例如:自體骨分類、HA/TCP的比例分配研究、手術切線設計、如何區分補骨難度等等。這本書的前半段,提供骨生成的機轉,再生膜在骨缺損的角色以及介紹不同骨粉的差異,有許多漂亮的組織彩色圖片。書的後半段,就是臨床醫師喜愛的手術照片,其中,印象深刻的章節,就是Implant placement with simultanuous GBR。從篩選案例、材料選擇、補骨步驟,每項都蠻詳細的。而且,章節最後,都有很豐富的文獻,適合專科訓練醫師找資料的教科書。

左側是第二版20年GBR,右側是第三版30年GBR

第三版與第二版有何不同?

第三版的30年GBR,從261頁增加到340頁。章節也從九章增加到十四章,大致上,增加了前一版沒有的拔牙窩形變、立即植牙、前牙軟硬組織美學、植體周圍炎、補骨併發症。還有減少Bone Block的內容,字型也改成容易閱讀,不易疲勞的襯線體

Daniel Buser的頭銜,成為榮譽退休教授Professor Emeritus了,此外,從作者群裡面可以發現,這本補骨經典,就是瑞士伯恩大學三十年來的研究精華,尤其是前面五個章節。看得出來,Buser團隊花了大量的資源,研究自體骨背後的成骨機轉。

以臨床醫師的角度來看,比較重要的一篇Miron 2011年,比較四種不同方式取自體骨,收集suction留下來的碎骨、超音波骨刀取骨、刮骨刀、磨骨器。結果為刮骨刀與磨骨器所取得的骨頭細胞活性最高。

Janner 2017年,比較動物前牙補骨效果,使用牛骨、自體骨、放再生膜、不放再生膜的排列組合,同時植前牙,想當然,有放再生膜的組別,新成骨一定比較好。這篇分組完整,組織學也很漂亮,雖然組別差異大,但整體趨勢也有一定參考價值。

另一個我發現的新主題,Buser團隊將刮下來的自體骨,混合病人自己血液,再加上等張溶液,成為新的名詞Bone-conditioned Medium,研究了不少分子生物的機轉、細胞傳遞訊息。其發現取骨後,TGF-B1在四十分鐘內,以及BMP-2在六天內,持續釋放,與影響成骨細胞的分化與成熟。雖然這完全不是診所臨床醫師能吸收得進去,但可以看到Buser團隊,對找尋自體骨背後科學證據的態度,同時自己使用自體骨時,也有相對應的安心感。

●第四章提到拔牙窩的改變,這也是這一版新增的章節。這邊簡單整理拔牙後,硬組織、軟組織的變化。篇幅不長,對年輕醫師,想簡單看一篇統整文章,可以從這裡開始。

●第五章,新增一整章節,整理影響補骨的因素,從植體選擇、植體種植位置、缺損區分類,許多前一版沒有的精美卡通圖,非常詳盡。光是水平骨缺損,就詳細分類了三大項,七小項,挺複雜的。其實說穿了,這邊分這麼多種,好像很難,其實背後的含義,就是將難度區份成不同等級,彼此使用的材料、手術技巧、介入時間與思考,是不一樣的。第六章的植牙時機,也是同樣在ITI Treatment Guide可以看到。

而這邊有一段很有意思:提到若在已癒合的區域放植體,若buccal bone厚度小於1.5mm,會發生缺血性壞死,avascular necrosis,強烈建議磨除薄的骨頭到1.5mm,再用材料補起來。這邊引用的文獻,是NEJM 1992年早期的骨科文章,及數篇老文獻。以推論的方式,推測植體薄的骨版的變化,並不是直接證據,另外也沒有提到磨除後補骨成功報告,使用這樣的強烈建議文字,恐會誤導初學醫師。

●第七章,澳洲學者Stephen Chen撰寫的立即植牙,同時也有詳細的立即假牙的照片。挑選案例也是用最嚴謹保守條件:厚的牙肉、幾無缺損的骨板、無感染狀態來製作。對我來說,雖然自己不常製作植體假牙,但也對假牙製作的照片,其精緻詳細程度,讚嘆不已。

●第八章就是Buser最著名的Early implant placement in the esthetic zone,完整分類風險等級、挑選案例、單顆植體、多顆植體的前牙手術考量。更加入了超過十年的術後追蹤。我認爲Buser在這塊領域的貢獻非凡,是整本書的精華所在。

●第十一章垂直補骨,前一版的作者Massimo Simion,改成了Istvan Urban,果如我2016年判斷的,Istvan Urban已成為垂直補骨的接班人,連主編Buser也這麼認為(笑)。這邊寫的是簡易版,若朋友有興趣詳細的垂直補骨,直接看Urban寫的兩本垂直補骨書即可,我這邊也有第二本Vertical 2心得。但是十一章關於頰側與舌側的皮瓣鬆弛,寫得簡潔扼要,值得詳讀。

●第十二章的作者,是有名的Sascha Jovanovic,主題寫前牙區的軟硬組織補骨。看到Jovanovic的名字,其實滿期待的,不過內容只有很簡單的七個案例分享,照片過於簡潔且文字分析少,非常可惜。如果我是主編,應該會退稿,邀請更多醫師一起完成,會更完美。

●第十三章植體周圍炎,邀請到這個領域文獻非常多的Frank Schwarz。案例分析、缺損分類、清創植體步驟,都有。很認同Schwarz治療植體周圍炎的想法。簡單說,若決定留下植體,骨再生機率低的植體表面,會做implantoplasty,剩下的可再生區域,再補骨之。不過我發現這章的案例,很多假牙型態,對牙周清潔不易,似乎Schwarz在無法改變假牙的狀態下,進行補救手術,有點可惜。若能有夠多長期追蹤,這樣的疑惑會小一點。

●第十四章補骨病發症,Isabella Rocchietta當年待過Massimo Simion的團隊內,有不少不可吸收再生膜併發症的處理經驗,這篇雖然文字多,但寫得很完整。Rocchietta的能力很強,把文獻整理非常好,從手術前就要考量的因素,到手術中,手術後都有。同時也有新的不吸收再生膜暴露的處理分類,自己看了蠻有收穫,同時,從最後的引用文獻,再回推思考為何Rocchietta引用?很有意思。

總結

或許每個醫師的臨床經驗、知識含量,閱讀文獻會有不同解讀,不同感受。

整本書對我來說,最有價值的地方,是前半本自體骨的文獻,讓我了解使用材料背後的科學證據。還有經典的Early implant placement、植牙時機分類、骨缺損分類,這塊讓我有機會在台大教學時,整理比較好的世界觀,幫助跟年輕醫師講解,讓初學者比較容易進入狀況。也對自己在臨床實戰,整體大局的思考也會更完整。

Christer Dahlin. History of GBR: Past, Present and Future.

GBR的起源

最早提到GBR的歷史,很多研究都是引用1988, 1989年,瑞典Christer Dahlin動物實驗開始的。發表世界第一例牙周再生的Sture Nyman,是Dahlin的老師,加上當時人工植牙也剛開始發展,Christer Dahlin合併植牙與牙周再生,用簡單的材料,做動物實驗。

第一篇1988年,用兔子下巴,鑽5mm的圓孔,一邊放著自行癒合,另一邊只放再生膜,隔出軟組織。幾個月後發現,沒有放材料,不會長出骨頭,而放再生膜的洞,骨頭再生。

第二篇1989年,植牙同時放再生膜,一段時間後做組織切片,看到新生成骨長附著在植體旁邊。

為何要讀古老文獻?

看古老文獻,文字艱深,句法也不容易懂,甚至圖片也只有黑白,只想看圖片也很難了解。即使很吃力地看完,好像沒獲得什麼的感覺。

其實看1980年代的科學論文,最引人入勝的,不是實驗結果,而是文字中的靈感,作者如何從無到有的創新過程與思考脈絡。文章的前言,可以看到當年技術的瓶頸,背景文化與常規。80年代的補骨,都是要全身麻醉,取髖骨、小腿骨甚至肋骨,轉移到口腔內來增加骨量。以當年只用一個簡單的鐵氟龍膜片,只需要口內小手術,放入缺損區就可以新生成骨。這樣的進步,非常驚人。

我自己2015年在瑞典聽過Christer Dahlin的演講,而下面這個影片,是2021年3月錄製的,歐洲骨整合學會邀請Christer Dahlin線上問答,蠻珍貴的紀錄,特別整理章節如下:

下面是全程訪談

當年的文章只有黑白,這張1988年的彩色圖片與組織學,蠻珍貴的~
理想的骨再生

不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

其實,我一直認為,分享案例與心得,並不是要讓大家轉診給我,自己雙手、時間,能做實在有限,分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有,我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜,一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外,努力保留、治療嚴重牙周炎,「防守技能」超強的牙周醫師,手上一定很多癒後勉強,但還可以撐的案例。好幾年後,維持長期的醫病關係,一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」,影片內容,就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧,讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影,是我準備週三讀書會的預習錄影,8月25日當天在線上的聽眾,請放心,您聽的是我講過最好的版本。為什麼?演講前,因為我已經聽了這個預習版本20次以上,再修改自己措辭與內容,當天是最好的實況。為了尊重學會,不方便放當天內容,但您還意猶未盡嗎?或是有朋友錯過?

來YouTube聽吧!隨意聽、反覆聽、完全免費

建議各位,因為是手術相關,有年齡觀賞限制,用YouTube官方app 或桌面網站登入,會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影,肯定一次聽不完。但是,您可以快轉1.25倍甚至2倍速;您可以用下方光棒進度條,切換到想聽的章節;甚至,您可以用高解析度螢幕,切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔~~

(影片在下面)

我如何準備開窗式鼻竇增高術 How to Prepare for Lateral-window Sinus Lift

我認為所有手術,都要事前準備。

十多年前,剛剛開始訓練,總有一個想法:「手術就是多做就對了,我想做很多手術。」當時只想,做多,總是會變強的。

後來,以台大高強度的訓練,每個月就會經歷更高難度的手術。依照以前的想法,根本來不及升級。當然,這種情況可以選擇不要做太難的手術,待在舒適圈就好。

或是走另一條路,好好準備,盡力把手術可能遇到的困難想清楚、評估風險後,同時也有老師在旁帶領,面對挑戰,這也讓自己習慣於這種節奏。後來回想,這種高壓力的訓練,進步很快。

例如,一台開窗式鼻竇增高手術,能看好X光片與電腦斷層,腦中多次模擬手術過程,從切線設計、開窗位置、如何翻鼻竇膜、什麼位置有大血管、如何病人不在眼前,就可以先知道鼻竇內的高低起伏、器械需要準備哪些、有可能遇到什麼突發狀況、有什麼退路。這些都要想清楚。

再更進一步,助理有沒有一起同步準備?到Youtube找個手術影片,讓助理先知道手術過程如何?器械材料順序與流程呢?

像是下面這個鼻竇手術,一開始的電腦斷層就看到疑似很厚的鼻竇膜。先說明好醫師端的擔心,讓病人了解,再請病人到醫學中心的耳鼻喉科檢查,沒問題後再進行手術。

PreOP CT view

十年來,我習慣每次開窗手術,都會親手繪製開窗所需要知道的刻度。骨頭高低起伏、牙根走向、血管位置、甚至有時候還會註記側窗骨質厚度等。當然也可以把電腦斷層的資料列印出來。

自己比較喜歡手繪,因為花個十分鐘,拿個鉛筆與橡皮擦,問自己一個問題:「什麼是最重要的資訊?」然後畫出最重要的幾個位置與刻度,相對位置與比例。透過親自手繪,比起列印斷層,來得更有臨場感,這也是手術前模擬的一環。

The drawing
傳統三視圖不容易看出內部細節,需要立體模擬輔助

到手術當天,手繪圖就直接貼在旁邊,考試嘛,帶個小抄才不會答不出來啊~~

像是這個案例,預計只需要植第二大臼齒,但是為了以後隔壁鄰牙可能換成植體,就一併做鼻竇增高了。手術做多了,開窗愈開愈小,只有4mm x 10mm 大小。翻完了,要放骨粉,新買的直徑4.5mm bone graft syringe 還放不進去,應該要買更小的(笑)

這也是我第一次嘗試在自然牙底下增高鼻竇,運氣不錯,自然牙底下的鼻竇質地平緩,只有顎側牙根稍有起伏,這也事先在3D模擬就知道,所以翻膜過程也不會感到驚訝與挫折。

4 x 10mm window size
Post OP view

準備的充分,手術的風險自然低。每次手術都是獨一無二的經驗,對自己與對病人都是負責任的態度去做。

7 Years – 七年

這個案例,用兩年的時間基礎治療,再用五年重建缺牙區。

重建很傷腦筋,看似沒有很大的垂直骨缺損,但都是非常薄的骨量,即使直徑3mm的植體,也很難做。

經過了十二次手術,其中三個區域經過staged GBR後,才有比較好的條件,安心放植體。

感謝假牙專科學長,沒有彼此配合治療,真的很難有這樣的作品。

更棒的是,原本病人口腔衛生非常慘,即使治療中,還有持續新蛀牙產生。經過超過五年的口腔衛教,菌斑指數終於穩定下來了。

七年後,終於可以不用一直治療,進入定期回診了。這種跟病患一起成長的感覺,好棒~~

Tension-free Flap Release

自從在2016, 2019年波士頓,兩次看了Urban影片,加上自己這幾年也嘗試不少補骨手術,最近有些心得突破,來分享給大家。

 

一般來說,都是鋪好骨粉、釘好再生膜或骨塊,再用刀片釋放張力。
如下面的影片:
(2020.Nov.編按:由於youtube更改規定,手術影片有年齡限制,需要登入youtube才能觀賞,修正成Vimeo連結)

 

很輕柔地在Flap內側periosteum 底部慢慢畫出一條切痕,方向是從遠心到近心,而且儘量連續,這就是Partial thickness。入刀要淺且另一手要拉緊Buccal Flap。

為何要拉緊?

切開的同時,會發現表層Periosteum 裂開且露出內層組織纖維的樣子。只要入刀淺,約1mm,這樣的刀法是不會出血的,視野還是可以維持清楚,甚至不用助理suction 。若遇到同區域已經數次手術且scar tissue較多者,可能需要更換兩支以上刀片。

 

要注意的是,Lingual flap release因為風險較高,要非常謹慎使用刀片。一般建議在premolar區域輕輕使用,如彈吉他般。molar區域則是要用鈍器械。詳細Lingual flap release要看這篇文章,裡面有義大利醫師解說影片
 
而下面是我操作的影片

如果易出血?

那就是入刀較深,視野會被出血影響而不容易將刀痕維持連續直線,後續的拉開內層纖維會比較不均勻,需要再用刀片切斷。

 

完成一條連續切痕後,拿任意的「鈍」骨剝,Freer or Buser periosteal elevator,更理想的可以用Mini-me Periosteal 。從剛剛切開的刀痕,向buccal-coronal 方向將內層組織纖維拉開。再用mosquitoes 反向張開的動作,再更近一步的推鬆內層纖維。

 

如果初步的釋放張力還不夠,再拿新刀片,以同樣手法再切一次近遠心的刀痕,但這次深度較深,雖可能出血,但還是一樣盡速用Periosteal與mosquitoes 再向buccal-coronal推開。反覆做幾次就會將張力釋放。

由淺到深

個人經驗刀片一開始不要走太深,由淺到深釋放的量,比一開始深切來的大一些。如果淺切再釋放的量不夠,可以再深切,但是注意每次深切,要避免傷及附近的神經或血管。(註1)
 

切勿急躁

另一個重點是要沉的住氣,切勿急躁。因為手術已接近尾聲,主刀醫生、病患、甚至跟刀助理的體力與專注力開始下降,很容易心浮氣躁只想趕快結束手術。這時候反而容易出錯且最後縫合也會很草率,不利傷口癒合。
 

初學者,有什麼建議?

 
建議先從簡單的案例開始,例如extraction and ridge preservation,premolar或distal free-end 2nd molar,因為是拔牙傷口,對完全閉合的要求較低。此外,Distal free-end的移動量比較高,較容易關閉。
 
還有,手術前提醒病患腫脹、瘀青與疼痛的可能。個人經驗是,術後有機會不痛,瘀青少量,而腫脹是一定的。
 

克服恐懼

 
每個人對於新的術式,像是Lingual flap release,未知的結果都會感到恐懼,我的方法是從簡單案例開始,一步一步來,謹慎面對,小心追蹤病患結果。我自己嘗試了三年以上,聽演講,看文獻,實際操作,摸索心得。最開心的是能解決病人問題,自己也有進步。
 

註1: Marco Ronda在2015發表的這篇文章,有提到淺切對周圍組織破壞較小。

以上分享給大家參考

Posterior Superior Alveolar Artery and Sinus Membrane Perforation & Repair during Sinus Elevation

這次的鼻竇增高手術,遇到不少狀況。

鼻竇膜莫名其妙發現破洞,還在少見的遠心側。

此外,術中也看到可愛的PSAA小動脈。

這些珍貴畫面都記錄下來了,手術也順利完成。

這幾年來,慢慢覺得手術團隊像是交響樂般,醫師、第一助理、第二助理、病患之間的相互配合,譜出優美流暢的手術。

還好診所有很強的助理,這麼多狀況,都沒滿頭大汗,讓我安全下莊,真的很感謝她們的幫忙。

Posterior Superior Alveolar Artery, ie PSAA, was noted.
Window Size: 7X6mm, Perforation Size: 3X4mm
Perforation was covered with collagen membrane
Fill the sinus with bovine bone
Collagen membrane covered
Preoperative CT View
Postoperative Panograph

Istvan Urban’s Vertical Ridge Augmentation and Lingual Flap Advancement

Istvan Urban 是我2016年在ISPRD@Boston聽到最棒的演講之一,那天聽完後,很想把這場影片買下來再聽一次。

剛好For.org也有轉播Urban 在New York的演講,和Boston內容幾乎一樣。註冊一下就可以看完,真讚。

(下面需註冊才能看完,另開視窗)

Istvan Urban: Vertical ridge augmentation. Established treatment techniques and materials.

Urban@FOR.org

Vertical Ridge Augmentation 領域最頂尖的就是Massimo Simion,1994年大膽地以implant當tenting,同時做ePTFE 的垂直骨增高。並且還有發表罕見的人體組織報告

當然,不只有案例發表,Simion也做動物實驗。到2000年後,Simion為了找尋最佳的骨材料,進行許多人體研究。這位是世界上,少數能拿出20年垂直骨增生的大師。

Simion發表的案例,還是停留在已停產的ePTFE,每次聽他演講,都很期待能拿最新的案例。之前Simion 來台,榮幸可以要到簽名與合照呢!

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2012 M. Simion@台南,還有特別給我的簽名

Istvan Urban 以近幾年文章數與演講曝光度,可以說是Massimo Simion 接班人。從舊的ePTFE ,到最新的dPTFE membrane的案例都有;也有許多追蹤長達十五年的案例

這場Urban演講中,最讓我驚艷,是清楚的flap release 影片(約6:20開始)。還有即將發表的lingual flap release文章,證明自己的做法優於前人。(2017/12/18 編按:已發表,連結在此

Lingual flap advancement 最早由Carlo Tinti提出,大膽地使用刀片釋放張力。之後,台大老師的帶領下,我們擔心發生危險,不用刀片而改用翻越過myohyloid line的方法。2011年Marco Ronda發表最新術式,不但安全而且能釋放出更多的張力。但是,憑空文字敘述的想像,很難了解倒底如何做。

直到下面這個Youtube影片推出,我才豁然開朗。自己嘗試了一些案例,體驗到沒有老師帶領下,自行摸索手術的愉悅與挫折。當然,第一次聽到Urban演講,也讓自己感受到,我們正站在醫學界的浪頭上,期許自己不斷創新。

Vertical ridge augmentation 要能做出成功案例,很不容易。當年ePTFE 停產,眾人討論這項技術會不會停下來,結果發現,還是有人可以突破,做出更好的作品呢!

清。趙翼《論詩》

李杜詩篇萬口傳,
至今已覺不新鮮。
江山代有才人出,
各領風騷數百年。

最後整理一下Lingual flap release方法

  1. 用刀片,以近遠心方向畫開lingual flap。Tinti.1998.IJPRD
  2. 完整將mylohyloid muscle attachment翻開,用手指推。Pikos.2005.Alpha Omegan
  3. 只將淺層mylohyloid muscle attachment翻開,blunt dissection,方向是coronal direction將mylohyoid muscle上的結締組織推開。Ronda.2011.IJPRD
  4. 分前中後三個區域,retromolar zone 翻開釋放,molar zone blunt dissection但方向改為lingual direction推開,premolar zone用刀片垂直皮瓣,以掃除的動作鬆開張力。Urban.2018.IJPRD

Lingual Release Literature Chart