12 Years of Lateral-window Sinus Lift

2010年,台大第二年剛開始。這是我第一台鼻竇開窗手術,還記得很快地用骨刀切割,順利進入鼻竇。

但是翻到後面,遇到困難,只翻一半就遇到瓶頸,由台大老師接手翻完,之後回到我再放入材料並縫合。

這十二年來,口內狀態,加上X光檢查,一直都算穩定。但是回顧起來,病患其實血糖不低,加上抽菸,危險因子算多了。

如果其他的病患,危險因子一旦多,牙周穩定性會明顯變差,至少這個病患到現在為止還沒有。

到底是運氣好呢?還是有其他未知因素影響?又或許位於常態分佈—鐘型曲線兩端的極少數族群?

我也不知道。至少第一台十二年來慶祝一下~~

回顧還發現,其實第一次做開窗就用手繪圖了,有興趣如何準備開窗手術的初學者,我寫了一篇在這裡

書評與心得-Buser’s 30 Years of Guided Bone Regeneration

前一版,20 Years of GBR

2009年,當年我開始進入植牙領域,初學的我,還記得書中很有幫助的部分,例如:自體骨分類、HA/TCP的比例分配研究、手術切線設計、如何區分補骨難度等等。這本書的前半段,提供骨生成的機轉,再生膜在骨缺損的角色以及介紹不同骨粉的差異,有許多漂亮的組織彩色圖片。書的後半段,就是臨床醫師喜愛的手術照片,其中,印象深刻的章節,就是Implant placement with simultanuous GBR。從篩選案例、材料選擇、補骨步驟,每項都蠻詳細的。而且,章節最後,都有很豐富的文獻,適合專科訓練醫師找資料的教科書。

左側是第二版20年GBR,右側是第三版30年GBR

第三版與第二版有何不同?

第三版的30年GBR,從261頁增加到340頁。章節也從九章增加到十四章,大致上,增加了前一版沒有的拔牙窩形變、立即植牙、前牙軟硬組織美學、植體周圍炎、補骨併發症。還有減少Bone Block的內容,字型也改成容易閱讀,不易疲勞的襯線體

Daniel Buser的頭銜,成為榮譽退休教授Professor Emeritus了,此外,從作者群裡面可以發現,這本補骨經典,就是瑞士伯恩大學三十年來的研究精華,尤其是前面五個章節。看得出來,Buser團隊花了大量的資源,研究自體骨背後的成骨機轉。

以臨床醫師的角度來看,比較重要的一篇Miron 2011年,比較四種不同方式取自體骨,收集suction留下來的碎骨、超音波骨刀取骨、刮骨刀、磨骨器。結果為刮骨刀與磨骨器所取得的骨頭細胞活性最高。

Janner 2017年,比較動物前牙補骨效果,使用牛骨、自體骨、放再生膜、不放再生膜的排列組合,同時植前牙,想當然,有放再生膜的組別,新成骨一定比較好。這篇分組完整,組織學也很漂亮,雖然組別差異大,但整體趨勢也有一定參考價值。

另一個我發現的新主題,Buser團隊將刮下來的自體骨,混合病人自己血液,再加上等張溶液,成為新的名詞Bone-conditioned Medium,研究了不少分子生物的機轉、細胞傳遞訊息。其發現取骨後,TGF-B1在四十分鐘內,以及BMP-2在六天內,持續釋放,與影響成骨細胞的分化與成熟。雖然這完全不是診所臨床醫師能吸收得進去,但可以看到Buser團隊,對找尋自體骨背後科學證據的態度,同時自己使用自體骨時,也有相對應的安心感。

●第四章提到拔牙窩的改變,這也是這一版新增的章節。這邊簡單整理拔牙後,硬組織、軟組織的變化。篇幅不長,對年輕醫師,想簡單看一篇統整文章,可以從這裡開始。

●第五章,新增一整章節,整理影響補骨的因素,從植體選擇、植體種植位置、缺損區分類,許多前一版沒有的精美卡通圖,非常詳盡。光是水平骨缺損,就詳細分類了三大項,七小項,挺複雜的。其實說穿了,這邊分這麼多種,好像很難,其實背後的含義,就是將難度區份成不同等級,彼此使用的材料、手術技巧、介入時間與思考,是不一樣的。第六章的植牙時機,也是同樣在ITI Treatment Guide可以看到。

而這邊有一段很有意思:提到若在已癒合的區域放植體,若buccal bone厚度小於1.5mm,會發生缺血性壞死,avascular necrosis,強烈建議磨除薄的骨頭到1.5mm,再用材料補起來。這邊引用的文獻,是NEJM 1992年早期的骨科文章,及數篇老文獻。以推論的方式,推測植體薄的骨版的變化,並不是直接證據,另外也沒有提到磨除後補骨成功報告,使用這樣的強烈建議文字,恐會誤導初學醫師。

●第七章,澳洲學者Stephen Chen撰寫的立即植牙,同時也有詳細的立即假牙的照片。挑選案例也是用最嚴謹保守條件:厚的牙肉、幾無缺損的骨板、無感染狀態來製作。對我來說,雖然自己不常製作植體假牙,但也對假牙製作的照片,其精緻詳細程度,讚嘆不已。

●第八章就是Buser最著名的Early implant placement in the esthetic zone,完整分類風險等級、挑選案例、單顆植體、多顆植體的前牙手術考量。更加入了超過十年的術後追蹤。我認爲Buser在這塊領域的貢獻非凡,是整本書的精華所在。

●第十一章垂直補骨,前一版的作者Massimo Simion,改成了Istvan Urban,果如我2016年判斷的,Istvan Urban已成為垂直補骨的接班人,連主編Buser也這麼認為(笑)。這邊寫的是簡易版,若朋友有興趣詳細的垂直補骨,直接看Urban寫的兩本垂直補骨書即可,我這邊也有第二本Vertical 2心得。但是十一章關於頰側與舌側的皮瓣鬆弛,寫得簡潔扼要,值得詳讀。

●第十二章的作者,是有名的Sascha Jovanovic,主題寫前牙區的軟硬組織補骨。看到Jovanovic的名字,其實滿期待的,不過內容只有很簡單的七個案例分享,照片過於簡潔且文字分析少,非常可惜。如果我是主編,應該會退稿,邀請更多醫師一起完成,會更完美。

●第十三章植體周圍炎,邀請到這個領域文獻非常多的Frank Schwarz。案例分析、缺損分類、清創植體步驟,都有。很認同Schwarz治療植體周圍炎的想法。簡單說,若決定留下植體,骨再生機率低的植體表面,會做implantoplasty,剩下的可再生區域,再補骨之。不過我發現這章的案例,很多假牙型態,對牙周清潔不易,似乎Schwarz在無法改變假牙的狀態下,進行補救手術,有點可惜。若能有夠多長期追蹤,這樣的疑惑會小一點。

●第十四章補骨病發症,Isabella Rocchietta當年待過Massimo Simion的團隊內,有不少不可吸收再生膜併發症的處理經驗,這篇雖然文字多,但寫得很完整。Rocchietta的能力很強,把文獻整理非常好,從手術前就要考量的因素,到手術中,手術後都有。同時也有新的不吸收再生膜暴露的處理分類,自己看了蠻有收穫,同時,從最後的引用文獻,再回推思考為何Rocchietta引用?很有意思。

總結

或許每個醫師的臨床經驗、知識含量,閱讀文獻會有不同解讀,不同感受。

整本書對我來說,最有價值的地方,是前半本自體骨的文獻,讓我了解使用材料背後的科學證據。還有經典的Early implant placement、植牙時機分類、骨缺損分類,這塊讓我有機會在台大教學時,整理比較好的世界觀,幫助跟年輕醫師講解,讓初學者比較容易進入狀況。也對自己在臨床實戰,整體大局的思考也會更完整。

Christer Dahlin. History of GBR: Past, Present and Future.

GBR的起源

最早提到GBR的歷史,很多研究都是引用1988, 1989年,瑞典Christer Dahlin動物實驗開始的。發表世界第一例牙周再生的Sture Nyman,是Dahlin的老師,加上當時人工植牙也剛開始發展,Christer Dahlin合併植牙與牙周再生,用簡單的材料,做動物實驗。

第一篇1988年,用兔子下巴,鑽5mm的圓孔,一邊放著自行癒合,另一邊只放再生膜,隔出軟組織。幾個月後發現,沒有放材料,不會長出骨頭,而放再生膜的洞,骨頭再生。

第二篇1989年,植牙同時放再生膜,一段時間後做組織切片,看到新生成骨長附著在植體旁邊。

為何要讀古老文獻?

看古老文獻,文字艱深,句法也不容易懂,甚至圖片也只有黑白,只想看圖片也很難了解。即使很吃力地看完,好像沒獲得什麼的感覺。

其實看1980年代的科學論文,最引人入勝的,不是實驗結果,而是文字中的靈感,作者如何從無到有的創新過程與思考脈絡。文章的前言,可以看到當年技術的瓶頸,背景文化與常規。80年代的補骨,都是要全身麻醉,取髖骨、小腿骨甚至肋骨,轉移到口腔內來增加骨量。以當年只用一個簡單的鐵氟龍膜片,只需要口內小手術,放入缺損區就可以新生成骨。這樣的進步,非常驚人。

我自己2015年在瑞典聽過Christer Dahlin的演講,而下面這個影片,是2021年3月錄製的,歐洲骨整合學會邀請Christer Dahlin線上問答,蠻珍貴的紀錄,特別整理章節如下:

下面是全程訪談

當年的文章只有黑白,這張1988年的彩色圖片與組織學,蠻珍貴的~
理想的骨再生

不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

其實,我一直認為,分享案例與心得,並不是要讓大家轉診給我,自己雙手、時間,能做實在有限,分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有,我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜,一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外,努力保留、治療嚴重牙周炎,「防守技能」超強的牙周醫師,手上一定很多癒後勉強,但還可以撐的案例。好幾年後,維持長期的醫病關係,一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」,影片內容,就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧,讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影,是我準備週三讀書會的預習錄影,8月25日當天在線上的聽眾,請放心,您聽的是我講過最好的版本。為什麼?演講前,因為我已經聽了這個預習版本20次以上,再修改自己措辭與內容,當天是最好的實況。為了尊重學會,不方便放當天內容,但您還意猶未盡嗎?或是有朋友錯過?

來YouTube聽吧!隨意聽、反覆聽、完全免費

建議各位,因為是手術相關,有年齡觀賞限制,用YouTube官方app 或桌面網站登入,會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影,肯定一次聽不完。但是,您可以快轉1.25倍甚至2倍速;您可以用下方光棒進度條,切換到想聽的章節;甚至,您可以用高解析度螢幕,切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔~~

(影片在下面)

我如何準備開窗式鼻竇增高術 How to Prepare for Lateral-window Sinus Lift

我認為所有手術,都要事前準備。

十多年前,剛剛開始訓練,總有一個想法:「手術就是多做就對了,我想做很多手術。」當時只想,做多,總是會變強的。

後來,以台大高強度的訓練,每個月就會經歷更高難度的手術。依照以前的想法,根本來不及升級。當然,這種情況可以選擇不要做太難的手術,待在舒適圈就好。

或是走另一條路,好好準備,盡力把手術可能遇到的困難想清楚、評估風險後,同時也有老師在旁帶領,面對挑戰,這也讓自己習慣於這種節奏。後來回想,這種高壓力的訓練,進步很快。

例如,一台開窗式鼻竇增高手術,能看好X光片與電腦斷層,腦中多次模擬手術過程,從切線設計、開窗位置、如何翻鼻竇膜、什麼位置有大血管、如何病人不在眼前,就可以先知道鼻竇內的高低起伏、器械需要準備哪些、有可能遇到什麼突發狀況、有什麼退路。這些都要想清楚。

再更進一步,助理有沒有一起同步準備?到Youtube找個手術影片,讓助理先知道手術過程如何?器械材料順序與流程呢?

像是下面這個鼻竇手術,一開始的電腦斷層就看到疑似很厚的鼻竇膜。先說明好醫師端的擔心,讓病人了解,再請病人到醫學中心的耳鼻喉科檢查,沒問題後再進行手術。

PreOP CT view

十年來,我習慣每次開窗手術,都會親手繪製開窗所需要知道的刻度。骨頭高低起伏、牙根走向、血管位置、甚至有時候還會註記側窗骨質厚度等。當然也可以把電腦斷層的資料列印出來。

自己比較喜歡手繪,因為花個十分鐘,拿個鉛筆與橡皮擦,問自己一個問題:「什麼是最重要的資訊?」然後畫出最重要的幾個位置與刻度,相對位置與比例。透過親自手繪,比起列印斷層,來得更有臨場感,這也是手術前模擬的一環。

The drawing
傳統三視圖不容易看出內部細節,需要立體模擬輔助

到手術當天,手繪圖就直接貼在旁邊,考試嘛,帶個小抄才不會答不出來啊~~

像是這個案例,預計只需要植第二大臼齒,但是為了以後隔壁鄰牙可能換成植體,就一併做鼻竇增高了。手術做多了,開窗愈開愈小,只有4mm x 10mm 大小。翻完了,要放骨粉,新買的直徑4.5mm bone graft syringe 還放不進去,應該要買更小的(笑)

這也是我第一次嘗試在自然牙底下增高鼻竇,運氣不錯,自然牙底下的鼻竇質地平緩,只有顎側牙根稍有起伏,這也事先在3D模擬就知道,所以翻膜過程也不會感到驚訝與挫折。

4 x 10mm window size
Post OP view

準備的充分,手術的風險自然低。每次手術都是獨一無二的經驗,對自己與對病人都是負責任的態度去做。

7 Years – 七年

這個案例,用兩年的時間基礎治療,再用五年重建缺牙區。

重建很傷腦筋,看似沒有很大的垂直骨缺損,但都是非常薄的骨量,即使直徑3mm的植體,也很難做。

經過了十二次手術,其中三個區域經過staged GBR後,才有比較好的條件,安心放植體。

感謝假牙專科學長,沒有彼此配合治療,真的很難有這樣的作品。

更棒的是,原本病人口腔衛生非常慘,即使治療中,還有持續新蛀牙產生。經過超過五年的口腔衛教,菌斑指數終於穩定下來了。

七年後,終於可以不用一直治療,進入定期回診了。這種跟病患一起成長的感覺,好棒~~

Tension-free Flap Release

自從在2016, 2019年波士頓,兩次看了Urban影片,加上自己這幾年也嘗試不少補骨手術,最近有些心得突破,來分享給大家。

 

一般來說,都是鋪好骨粉、釘好再生膜或骨塊,再用刀片釋放張力。
如下面的影片:
(2020.Nov.編按:由於youtube更改規定,手術影片有年齡限制,需要登入youtube才能觀賞,修正成Vimeo連結)

 

很輕柔地在Flap內側periosteum 底部慢慢畫出一條切痕,方向是從遠心到近心,而且儘量連續,這就是Partial thickness。入刀要淺且另一手要拉緊Buccal Flap。

為何要拉緊?

切開的同時,會發現表層Periosteum 裂開且露出內層組織纖維的樣子。只要入刀淺,約1mm,這樣的刀法是不會出血的,視野還是可以維持清楚,甚至不用助理suction 。若遇到同區域已經數次手術且scar tissue較多者,可能需要更換兩支以上刀片。

 

要注意的是,Lingual flap release因為風險較高,要非常謹慎使用刀片。一般建議在premolar區域輕輕使用,如彈吉他般。molar區域則是要用鈍器械。詳細Lingual flap release要看這篇文章,裡面有義大利醫師解說影片
 
而下面是我操作的影片

如果易出血?

那就是入刀較深,視野會被出血影響而不容易將刀痕維持連續直線,後續的拉開內層纖維會比較不均勻,需要再用刀片切斷。

 

完成一條連續切痕後,拿任意的「鈍」骨剝,Freer or Buser periosteal elevator,更理想的可以用Mini-me Periosteal 。從剛剛切開的刀痕,向buccal-coronal 方向將內層組織纖維拉開。再用mosquitoes 反向張開的動作,再更近一步的推鬆內層纖維。

 

如果初步的釋放張力還不夠,再拿新刀片,以同樣手法再切一次近遠心的刀痕,但這次深度較深,雖可能出血,但還是一樣盡速用Periosteal與mosquitoes 再向buccal-coronal推開。反覆做幾次就會將張力釋放。

由淺到深

個人經驗刀片一開始不要走太深,由淺到深釋放的量,比一開始深切來的大一些。如果淺切再釋放的量不夠,可以再深切,但是注意每次深切,要避免傷及附近的神經或血管。(註1)
 

切勿急躁

另一個重點是要沉的住氣,切勿急躁。因為手術已接近尾聲,主刀醫生、病患、甚至跟刀助理的體力與專注力開始下降,很容易心浮氣躁只想趕快結束手術。這時候反而容易出錯且最後縫合也會很草率,不利傷口癒合。
 

初學者,有什麼建議?

 
建議先從簡單的案例開始,例如extraction and ridge preservation,premolar或distal free-end 2nd molar,因為是拔牙傷口,對完全閉合的要求較低。此外,Distal free-end的移動量比較高,較容易關閉。
 
還有,手術前提醒病患腫脹、瘀青與疼痛的可能。個人經驗是,術後有機會不痛,瘀青少量,而腫脹是一定的。
 

克服恐懼

 
每個人對於新的術式,像是Lingual flap release,未知的結果都會感到恐懼,我的方法是從簡單案例開始,一步一步來,謹慎面對,小心追蹤病患結果。我自己嘗試了三年以上,聽演講,看文獻,實際操作,摸索心得。最開心的是能解決病人問題,自己也有進步。
 

註1: Marco Ronda在2015發表的這篇文章,有提到淺切對周圍組織破壞較小。

以上分享給大家參考

Posterior Superior Alveolar Artery and Sinus Membrane Perforation & Repair during Sinus Elevation

這次的鼻竇增高手術,遇到不少狀況。

鼻竇膜莫名其妙發現破洞,還在少見的遠心側。

此外,術中也看到可愛的PSAA小動脈。

這些珍貴畫面都記錄下來了,手術也順利完成。

這幾年來,慢慢覺得手術團隊像是交響樂般,醫師、第一助理、第二助理、病患之間的相互配合,譜出優美流暢的手術。

還好診所有很強的助理,這麼多狀況,都沒滿頭大汗,讓我安全下莊,真的很感謝她們的幫忙。

Posterior Superior Alveolar Artery, ie PSAA, was noted.
Window Size: 7X6mm, Perforation Size: 3X4mm
Perforation was covered with collagen membrane
Fill the sinus with bovine bone
Collagen membrane covered
Preoperative CT View
Postoperative Panograph