我如何準備開窗式鼻竇增高術 How to Prepare for Lateral-window Sinus Lift

我認為所有手術,都要事前準備。

十多年前,剛剛開始訓練,總有一個想法:「手術就是多做就對了,我想做很多手術。」當時只想,做多,總是會變強的。

後來,以台大高強度的訓練,每個月就會經歷更高難度的手術。依照以前的想法,根本來不及升級。當然,這種情況可以選擇不要做太難的手術,待在舒適圈就好。

或是走另一條路,好好準備,盡力把手術可能遇到的困難想清楚、評估風險後,同時也有老師在旁帶領,面對挑戰,這也讓自己習慣於這種節奏。後來回想,這種高壓力的訓練,進步很快。

例如,一台開窗式鼻竇增高手術,能看好X光片與電腦斷層,腦中多次模擬手術過程,從切線設計、開窗位置、如何翻鼻竇膜、什麼位置有大血管、如何病人不在眼前,就可以先知道鼻竇內的高低起伏、器械需要準備哪些、有可能遇到什麼突發狀況、有什麼退路。這些都要想清楚。

再更進一步,助理有沒有一起同步準備?到Youtube找個手術影片,讓助理先知道手術過程如何?器械材料順序與流程呢?

像是下面這個鼻竇手術,一開始的電腦斷層就看到疑似很厚的鼻竇膜。先說明好醫師端的擔心,讓病人了解,再請病人到醫學中心的耳鼻喉科檢查,沒問題後再進行手術。

PreOP CT view

十年來,我習慣每次開窗手術,都會親手繪製開窗所需要知道的刻度。骨頭高低起伏、牙根走向、血管位置、甚至有時候還會註記側窗骨質厚度等。當然也可以把電腦斷層的資料列印出來。

自己比較喜歡手繪,因為花個十分鐘,拿個鉛筆與橡皮擦,問自己一個問題:「什麼是最重要的資訊?」然後畫出最重要的幾個位置與刻度,相對位置與比例。透過親自手繪,比起列印斷層,來得更有臨場感,這也是手術前模擬的一環。

The drawing
傳統三視圖不容易看出內部細節,需要立體模擬輔助

到手術當天,手繪圖就直接貼在旁邊,考試嘛,帶個小抄才不會答不出來啊~~

像是這個案例,預計只需要植第二大臼齒,但是為了以後隔壁鄰牙可能換成植體,就一併做鼻竇增高了。手術做多了,開窗愈開愈小,只有4mm x 10mm 大小。翻完了,要放骨粉,新買的直徑4.5mm bone graft syringe 還放不進去,應該要買更小的(笑)

這也是我第一次嘗試在自然牙底下增高鼻竇,運氣不錯,自然牙底下的鼻竇質地平緩,只有顎側牙根稍有起伏,這也事先在3D模擬就知道,所以翻膜過程也不會感到驚訝與挫折。

4 x 10mm window size
Post OP view

準備的充分,手術的風險自然低。每次手術都是獨一無二的經驗,對自己與對病人都是負責任的態度去做。

Posterior Superior Alveolar Artery and Sinus Membrane Perforation & Repair during Sinus Elevation

這次的鼻竇增高手術,遇到不少狀況。

鼻竇膜莫名其妙發現破洞,還在少見的遠心側。

此外,術中也看到可愛的PSAA小動脈。

這些珍貴畫面都記錄下來了,手術也順利完成。

這幾年來,慢慢覺得手術團隊像是交響樂般,醫師、第一助理、第二助理、病患之間的相互配合,譜出優美流暢的手術。

還好診所有很強的助理,這麼多狀況,都沒滿頭大汗,讓我安全下莊,真的很感謝她們的幫忙。

Posterior Superior Alveolar Artery, ie PSAA, was noted.
Window Size: 7X6mm, Perforation Size: 3X4mm
Perforation was covered with collagen membrane
Fill the sinus with bovine bone
Collagen membrane covered
Preoperative CT View
Postoperative Panograph

One-stage or Two-stage In Sinus Augmentation?

最近整理電腦,發現2010年的一篇自己寫的小文章,還記得考專科醫師時候,委員們也有問到類似的問題,後來回想自己沒有回答得很好,趁這次機會複習一下:

文章完成日2010/9/9,文章第一次編修2014/3/3

要不要同時放置植體,主要取決於residual bone height。

根據Summer 1994, osteotome technique 同時implant placement 至少需要5-6mm residual bone height. Zitzmann 1998 建議 ≦4 mm residual bone height,應進行two-stage implantation with lateral approach。4-6mm 建議one-stage implantation with lateral approach。而≧6mm則進行one-stage implantation by osteotome technique

如果以implant survival or failure rate考量,以crestal approach and simultaneous implantation較著名的study 有兩篇。Rosen 1999提出4mm or less residual bone height,survival rate 為85.7%, 5mm more survival rate 則提升至96%。Toffler 2004也做過相關的study,4mm or less residual bone height 失敗率為26.7,5mm or more bone,失敗率則降到5.1~5.5%。

另外,醫師的手術經驗、不同植體系統、螺紋設計,都會使得implant primary stability不同。能不能夠在有限的residual bone height達到理想的implant primary stability,才是決定simultaneous approach or two-staged implantation的關鍵。

Related article : Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

文章完成日2013/12/8

文章編修2013/12/11、2017/9/25

之前好友邀稿,請我寫一下crestal approach of sinus lift文章,本來一口答應,後來卻反悔拒絕,最近良心發現,想一想彌補一下好友,順便將自己近年來的心得紀錄一下。

常常被問這個問題,「如何選擇鼻竇增高術式?」「齒槽骨高度多少才選擇osteotome?」

Summers’ osteotome technique, 1994, 5-6mm

第一位提出osteotome technique,故事分四回,elevation & expansion的概念,沒話說,經典必讀。

Fugazzotto, 2003, 2X-2 4X-6

多年前就看過這篇文章,只記得2X-2 rule,因為太複雜,然後就忘記了,我想是第一篇將Maxillary posterior implant寫成decision tree的文章。

Rosen et al. 1999 bone-added osteotome sinus floor elevation technique: multicenter retrospective report

如果病患有5mm 的骨頭高度,比起4mm以下的高度,提升implant survival rate 到96%。雖然是retrospective,但至少是multi-center且171implant、101位病人,數量參考價值高。

所以我們以後「每一位病人都用bone height=5mm來當分界?」

思考一下,正確的問題應該是:「鼻竇膜什麼時候會破掉?」「提升多少高度會破掉?」

Reiser et al. 2001, crestal osteotome technique in human cadavers

提升4-5mm, 十個有一個破掉

提升6-8mm, 十五個有五個破掉,三個大洞,兩個小洞

爭議點:雖然實驗非常漂亮地比較sinus membrane in vitro, with and without tissue softeners,因為sample 是大體,參考價值稍微低了一點。順道一提,Dr.Reiser發表過的大體解剖文章,非常實用。

Nkenke et al. 2002, The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation.

使用內視鏡直接判斷鼻竇膜有沒有破裂,這篇很經典,結論提到提升的高度約為3.0±0.8mm。不過仔細查看文中的X光片與表格,提升高度應該不只3mm。

Piezosurgery, Hydraulic pressure kit、任何的器械可不可以突破3-5mm的限制?」

不知道耶,如果有做過開窗式鼻竇增高術,我想我不會想用器械突破3-5mm的。

簡單地說,如果選擇較低的齒槽骨做crestal approach of sinus lift,會冒更多風險將鼻竇膜撐破,最後可能換來是只有原始骨高度的短植體。

最後提醒的是,術式選擇前要慎選case,請記得不是自己的技術有多厲害,或是廠商的器械有多棒,crestal approach案例可以提升超過5mm的比比皆是,就代表我們盡量選擇crestal approach而非lateral approach。初學者往往希望從crestal approach開始做,卻忽略lateral approach才是基本,如果crestal approach perforation,我們要用哪種術式補救呢?或是期待Implant 的表面處理結構,讓自己再多一個短植體案例呢?