2010年，台大第二年剛開始。這是我第一台鼻竇開窗手術，還記得很快地用骨刀切割，順利進入鼻竇。
但是翻到後面，遇到困難，只翻一半就遇到瓶頸，由台大老師接手翻完，之後回到我再放入材料並縫合。
這十二年來，口內狀態，加上X光檢查，一直都算穩定。但是回顧起來，病患其實血糖不低，加上抽菸，危險因子算多了。
如果其他的病患，危險因子一旦多，牙周穩定性會明顯變差，至少這個病患到現在為止還沒有。
到底是運氣好呢？還是有其他未知因素影響？又或許位於常態分佈—鐘型曲線兩端的極少數族群？
我也不知道。至少第一台十二年來慶祝一下～～
回顧還發現，其實第一次做開窗就用手繪圖了，有興趣如何準備開窗手術的初學者，我寫了一篇在這裡
我認為所有手術，都要事前準備。
十多年前，剛剛開始訓練，總有一個想法：「手術就是多做就對了，我想做很多手術。」當時只想，做多，總是會變強的。
後來，以台大高強度的訓練，每個月就會經歷更高難度的手術。依照以前的想法，根本來不及升級。當然，這種情況可以選擇不要做太難的手術，待在舒適圈就好。
或是走另一條路，好好準備，盡力把手術可能遇到的困難想清楚、評估風險後，同時也有老師在旁帶領，面對挑戰，這也讓自己習慣於這種節奏。後來回想，這種高壓力的訓練，進步很快。
例如，一台開窗式鼻竇增高手術，能看好X光片與電腦斷層，腦中多次模擬手術過程，從切線設計、開窗位置、如何翻鼻竇膜、什麼位置有大血管、如何病人不在眼前，就可以先知道鼻竇內的高低起伏、器械需要準備哪些、有可能遇到什麼突發狀況、有什麼退路。這些都要想清楚。
再更進一步，助理有沒有一起同步準備？到Youtube找個手術影片，讓助理先知道手術過程如何？器械材料順序與流程呢？
像是下面這個鼻竇手術，一開始的電腦斷層就看到疑似很厚的鼻竇膜。先說明好醫師端的擔心，讓病人了解，再請病人到醫學中心的耳鼻喉科檢查，沒問題後再進行手術。
十年來，我習慣每次開窗手術，都會親手繪製開窗所需要知道的刻度。骨頭高低起伏、牙根走向、血管位置、甚至有時候還會註記側窗骨質厚度等。當然也可以把電腦斷層的資料列印出來。
自己比較喜歡手繪，因為花個十分鐘，拿個鉛筆與橡皮擦，問自己一個問題：「什麼是最重要的資訊？」然後畫出最重要的幾個位置與刻度，相對位置與比例。透過親自手繪，比起列印斷層，來得更有臨場感，這也是手術前模擬的一環。
到手術當天，手繪圖就直接貼在旁邊，考試嘛，帶個小抄才不會答不出來啊～～
像是這個案例，預計只需要植第二大臼齒，但是為了以後隔壁鄰牙可能換成植體，就一併做鼻竇增高了。手術做多了，開窗愈開愈小，只有4mm x 10mm 大小。翻完了，要放骨粉，新買的直徑4.5mm bone graft syringe 還放不進去，應該要買更小的（笑）
這也是我第一次嘗試在自然牙底下增高鼻竇，運氣不錯，自然牙底下的鼻竇質地平緩，只有顎側牙根稍有起伏，這也事先在3D模擬就知道，所以翻膜過程也不會感到驚訝與挫折。
準備的充分，手術的風險自然低。每次手術都是獨一無二的經驗，對自己與對病人都是負責任的態度去做。
這次的鼻竇增高手術，遇到不少狀況。
鼻竇膜莫名其妙發現破洞，還在少見的遠心側。
此外，術中也看到可愛的PSAA小動脈。
這些珍貴畫面都記錄下來了，手術也順利完成。
這幾年來，慢慢覺得手術團隊像是交響樂般，醫師、第一助理、第二助理、病患之間的相互配合，譜出優美流暢的手術。
還好診所有很強的助理，這麼多狀況，都沒滿頭大汗，讓我安全下莊，真的很感謝她們的幫忙。
最近整理電腦，發現2010年的一篇自己寫的小文章，還記得考專科醫師時候，委員們也有問到類似的問題，後來回想自己沒有回答得很好，趁這次機會複習一下：
文章完成日2010/9/9，文章第一次編修2014/3/3
要不要同時放置植體，主要取決於residual bone height。
根據Summer 1994, osteotome technique 同時implant placement 至少需要5-6mm residual bone height. Zitzmann 1998 建議 ≦4 mm residual bone height，應進行two-stage implantation with lateral approach。4-6mm 建議one-stage implantation with lateral approach。而≧6mm則進行one-stage implantation by osteotome technique
如果以implant survival or failure rate考量，以crestal approach and simultaneous implantation較著名的study 有兩篇。Rosen 1999提出4mm or less residual bone height，survival rate 為85.7%, 5mm more survival rate 則提升至96%。Toffler 2004也做過相關的study，4mm or less residual bone height 失敗率為26.7，5mm or more bone，失敗率則降到5.1~5.5%。
另外，醫師的手術經驗、不同植體系統、螺紋設計，都會使得implant primary stability不同。能不能夠在有限的residual bone height達到理想的implant primary stability，才是決定simultaneous approach or two-staged implantation的關鍵。
Related article : Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?
文章完成日2013/12/8
文章編修2013/12/11、2017/9/25
之前好友邀稿，請我寫一下crestal approach of sinus lift文章，本來一口答應，後來卻反悔拒絕，最近良心發現，想一想彌補一下好友，順便將自己近年來的心得紀錄一下。
常常被問這個問題，「如何選擇鼻竇增高術式？」「齒槽骨高度多少才選擇osteotome？」
Summers’ osteotome technique, 1994, 5-6mm
第一位提出osteotome technique，故事分四回，elevation & expansion的概念，沒話說，經典必讀。
多年前就看過這篇文章，只記得2X-2 rule，因為太複雜，然後就忘記了，我想是第一篇將Maxillary posterior implant寫成decision tree的文章。
如果病患有5mm 的骨頭高度，比起4mm以下的高度，提升implant survival rate 到96%。雖然是retrospective，但至少是multi-center且171implant、101位病人，數量參考價值高。
所以我們以後「每一位病人都用bone height=5mm來當分界？」
思考一下，正確的問題應該是：「鼻竇膜什麼時候會破掉？」「提升多少高度會破掉？」
Reiser et al. 2001, crestal osteotome technique in human cadavers
提升4-5mm, 十個有一個破掉
提升6-8mm, 十五個有五個破掉，三個大洞，兩個小洞
爭議點：雖然實驗非常漂亮地比較sinus membrane in vitro, with and without tissue softeners，因為sample 是大體，參考價值稍微低了一點。順道一提，Dr.Reiser發表過的大體解剖文章，非常實用。
Nkenke et al. 2002, The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation.
使用內視鏡直接判斷鼻竇膜有沒有破裂，這篇很經典，結論提到提升的高度約為3.0±0.8mm。不過仔細查看文中的X光片與表格，提升高度應該不只3mm。
「Piezosurgery, Hydraulic pressure kit、任何的器械可不可以突破3-5mm的限制？」
不知道耶，如果有做過開窗式鼻竇增高術，我想我不會想用器械突破3-5mm的。
簡單地說，如果選擇較低的齒槽骨做crestal approach of sinus lift，會冒更多風險將鼻竇膜撐破，最後可能換來是只有原始骨高度的短植體。
最後提醒的是，術式選擇前要慎選case，請記得不是自己的技術有多厲害，或是廠商的器械有多棒，crestal approach案例可以提升超過5mm的比比皆是，就代表我們盡量選擇crestal approach而非lateral approach。初學者往往希望從crestal approach開始做，卻忽略lateral approach才是基本，如果crestal approach perforation，我們要用哪種術式補救呢？或是期待Implant 的表面處理與結構，讓自己再多一個短植體案例呢？
藍正邦 Cheng-Pang Lan, DDS, MDSc 