不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

其實,我一直認為,分享案例與心得,並不是要讓大家轉診給我,自己雙手、時間,能做實在有限,分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有,我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜,一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外,努力保留、治療嚴重牙周炎,「防守技能」超強的牙周醫師,手上一定很多癒後勉強,但還可以撐的案例。好幾年後,維持長期的醫病關係,一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」,影片內容,就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧,讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影,是我準備週三讀書會的預習錄影,8月25日當天在線上的聽眾,請放心,您聽的是我講過最好的版本。為什麼?演講前,因為我已經聽了這個預習版本20次以上,再修改自己措辭與內容,當天是最好的實況。為了尊重學會,不方便放當天內容,但您還意猶未盡嗎?或是有朋友錯過?

來YouTube聽吧!隨意聽、反覆聽、完全免費

建議各位,因為是手術相關,有年齡觀賞限制,用YouTube官方app 或桌面網站登入,會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影,肯定一次聽不完。但是,您可以快轉1.25倍甚至2倍速;您可以用下方光棒進度條,切換到想聽的章節;甚至,您可以用高解析度螢幕,切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔~~

(影片在下面)

Istvan Urban’s Vertical Ridge Augmentation and Lingual Flap Advancement

Istvan Urban 是我2016年在ISPRD@Boston聽到最棒的演講之一,那天聽完後,很想把這場影片買下來再聽一次。

剛好For.org也有轉播Urban 在New York的演講,和Boston內容幾乎一樣。註冊一下就可以看完,真讚。

(下面需註冊才能看完,另開視窗)

Istvan Urban: Vertical ridge augmentation. Established treatment techniques and materials.

Urban@FOR.org

Vertical Ridge Augmentation 領域最頂尖的就是Massimo Simion,1994年大膽地以implant當tenting,同時做ePTFE 的垂直骨增高。並且還有發表罕見的人體組織報告

當然,不只有案例發表,Simion也做動物實驗。到2000年後,Simion為了找尋最佳的骨材料,進行許多人體研究。這位是世界上,少數能拿出20年垂直骨增生的大師。

Simion發表的案例,還是停留在已停產的ePTFE,每次聽他演講,都很期待能拿最新的案例。之前Simion 來台,榮幸可以要到簽名與合照呢!

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2012 M. Simion@台南,還有特別給我的簽名

Istvan Urban 以近幾年文章數與演講曝光度,可以說是Massimo Simion 接班人。從舊的ePTFE ,到最新的dPTFE membrane的案例都有;也有許多追蹤長達十五年的案例

這場Urban演講中,最讓我驚艷,是清楚的flap release 影片(約6:20開始)。還有即將發表的lingual flap release文章,證明自己的做法優於前人。(2017/12/18 編按:已發表,連結在此

Lingual flap advancement 最早由Carlo Tinti提出,大膽地使用刀片釋放張力。之後,台大老師的帶領下,我們擔心發生危險,不用刀片而改用翻越過myohyloid line的方法。2011年Marco Ronda發表最新術式,不但安全而且能釋放出更多的張力。但是,憑空文字敘述的想像,很難了解倒底如何做。

直到下面這個Youtube影片推出,我才豁然開朗。自己嘗試了一些案例,體驗到沒有老師帶領下,自行摸索手術的愉悅與挫折。當然,第一次聽到Urban演講,也讓自己感受到,我們正站在醫學界的浪頭上,期許自己不斷創新。

Vertical ridge augmentation 要能做出成功案例,很不容易。當年ePTFE 停產,眾人討論這項技術會不會停下來,結果發現,還是有人可以突破,做出更好的作品呢!

清。趙翼《論詩》

李杜詩篇萬口傳,
至今已覺不新鮮。
江山代有才人出,
各領風騷數百年。

最後整理一下Lingual flap release方法

  1. 用刀片,以近遠心方向畫開lingual flap。Tinti.1998.IJPRD
  2. 完整將mylohyloid muscle attachment翻開,用手指推。Pikos.2005.Alpha Omegan
  3. 只將淺層mylohyloid muscle attachment翻開,blunt dissection,方向是coronal direction將mylohyoid muscle上的結締組織推開。Ronda.2011.IJPRD
  4. 分前中後三個區域,retromolar zone 翻開釋放,molar zone blunt dissection但方向改為lingual direction推開,premolar zone用刀片垂直皮瓣,以掃除的動作鬆開張力。Urban.2018.IJPRD

Lingual Release Literature Chart

 

 

 

 

One-stage or Two-stage In Sinus Augmentation?

最近整理電腦,發現2010年的一篇自己寫的小文章,還記得考專科醫師時候,委員們也有問到類似的問題,後來回想自己沒有回答得很好,趁這次機會複習一下:

文章完成日2010/9/9,文章第一次編修2014/3/3

要不要同時放置植體,主要取決於residual bone height。

根據Summer 1994, osteotome technique 同時implant placement 至少需要5-6mm residual bone height. Zitzmann 1998 建議 ≦4 mm residual bone height,應進行two-stage implantation with lateral approach。4-6mm 建議one-stage implantation with lateral approach。而≧6mm則進行one-stage implantation by osteotome technique

如果以implant survival or failure rate考量,以crestal approach and simultaneous implantation較著名的study 有兩篇。Rosen 1999提出4mm or less residual bone height,survival rate 為85.7%, 5mm more survival rate 則提升至96%。Toffler 2004也做過相關的study,4mm or less residual bone height 失敗率為26.7,5mm or more bone,失敗率則降到5.1~5.5%。

另外,醫師的手術經驗、不同植體系統、螺紋設計,都會使得implant primary stability不同。能不能夠在有限的residual bone height達到理想的implant primary stability,才是決定simultaneous approach or two-staged implantation的關鍵。

Related article : Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

The Quote

“It is incumbent on each and every clinician to provide care to patients with the highest quality of treatment dictated by scientific evidence.A “like,” a “thumbs up,” or a comment of “great job” on social media does not meet that standard of care. ” – Marc Nevins

“Medical research requires independence, freedom and the possibility of discussion. A paid expert is no longer open to discussions; he/she is limited by practical constraints.” –André Schroeder

“Extract the teeth is the best way to loss the bone. ”
– Lisa Hetiz-Mayfield@ITI Taiwan Symposium 2015

“There is no evidence that the cells of gingiva exhibit osteogenic potential. The replacement of gingival flaps raised in periodontal surgery in direct contact with the crest of the alveolar process could theoretically favor such a sequence of events, but such a hypothesis needs to be tested experimentally.” A. H. Melcher 1976

“Why use demineralized freeze dried bone in PAOO case? It’s a Proof of Principle.”  Kevin Murphy@Academy of Oral Implantology, Taiwan, 2013

“CAF+CTG might be the gold standard in root coverage procedures” Jacopo Buti 2013

“Bone formation occurs in extraskeletal implants of decalcified bone matrix in the interior of excavation cavities, and the new osteoblasts are derived, not from elements of the donor tissue, but from proliferating pleuripotent, ingrowing cells of the host.” Marshall R. Urist 1965

“Predictable Root Coverage Is An Obtainable Goal.” Randall Harris 1992

Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

文章完成日2013/12/8

文章編修2013/12/11、2017/9/25

之前好友邀稿,請我寫一下crestal approach of sinus lift文章,本來一口答應,後來卻反悔拒絕,最近良心發現,想一想彌補一下好友,順便將自己近年來的心得紀錄一下。

常常被問這個問題,「如何選擇鼻竇增高術式?」「齒槽骨高度多少才選擇osteotome?」

Summers’ osteotome technique, 1994, 5-6mm

第一位提出osteotome technique,故事分四回,elevation & expansion的概念,沒話說,經典必讀。

Fugazzotto, 2003, 2X-2 4X-6

多年前就看過這篇文章,只記得2X-2 rule,因為太複雜,然後就忘記了,我想是第一篇將Maxillary posterior implant寫成decision tree的文章。

Rosen et al. 1999 bone-added osteotome sinus floor elevation technique: multicenter retrospective report

如果病患有5mm 的骨頭高度,比起4mm以下的高度,提升implant survival rate 到96%。雖然是retrospective,但至少是multi-center且171implant、101位病人,數量參考價值高。

所以我們以後「每一位病人都用bone height=5mm來當分界?」

思考一下,正確的問題應該是:「鼻竇膜什麼時候會破掉?」「提升多少高度會破掉?」

Reiser et al. 2001, crestal osteotome technique in human cadavers

提升4-5mm, 十個有一個破掉

提升6-8mm, 十五個有五個破掉,三個大洞,兩個小洞

爭議點:雖然實驗非常漂亮地比較sinus membrane in vitro, with and without tissue softeners,因為sample 是大體,參考價值稍微低了一點。順道一提,Dr.Reiser發表過的大體解剖文章,非常實用。

Nkenke et al. 2002, The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation.

使用內視鏡直接判斷鼻竇膜有沒有破裂,這篇很經典,結論提到提升的高度約為3.0±0.8mm。不過仔細查看文中的X光片與表格,提升高度應該不只3mm。

Piezosurgery, Hydraulic pressure kit、任何的器械可不可以突破3-5mm的限制?」

不知道耶,如果有做過開窗式鼻竇增高術,我想我不會想用器械突破3-5mm的。

簡單地說,如果選擇較低的齒槽骨做crestal approach of sinus lift,會冒更多風險將鼻竇膜撐破,最後可能換來是只有原始骨高度的短植體。

最後提醒的是,術式選擇前要慎選case,請記得不是自己的技術有多厲害,或是廠商的器械有多棒,crestal approach案例可以提升超過5mm的比比皆是,就代表我們盡量選擇crestal approach而非lateral approach。初學者往往希望從crestal approach開始做,卻忽略lateral approach才是基本,如果crestal approach perforation,我們要用哪種術式補救呢?或是期待Implant 的表面處理結構,讓自己再多一個短植體案例呢?

冰敷到底有沒有效?(Therapeutic Efficacy of Cold Therapy After Intraoral Surgical Procedures)

Frozen Ice Cubes IMG_1021

導讀

Gary Greenstein的文章都很有趣,搜尋pubmed會發現Gary很喜歡發表文獻回顧,且主題涵蓋範圍廣闊,近年來的主題都很實際,連implant 2mm drill也可以寫一篇文章賺稿費提醒初學者如何增加primary stability。
Greenstein的文章不錯的有以下幾篇:
Greenstein et al. 1981 Crestal lamina dura
1981年統計90位病人,提出crestal lamina dura與periodontal inflammation無臨床相關的看法,當時這篇應該造成不少話題。
Greenstein et al. 2009 Flap advancement
補教界植牙名師王鴻烈的PASS principle到底如何做到tension free 呢?
Greenstein將flap releasing簡單分成三種方法,所有在做ridge augmentation手術的醫師必讀的文章。
Greenstein et al. 2009 Role of bone decortication
這篇整理得很好,animal and human study都有,看完後會對 Rationale of decortication 更加清楚。

2007年我還在長庚醫院的時候,陳朝寶醫師請我翻譯Greenstein另一篇很實際的文章,這個主題很冷門,也沒有人想到從evidence approach找尋資料,不過Greenstein解答了我們一些疑惑。
文章翻譯完成日2007/9/9

口腔手術後冰冷治療的效果:文獻回顧

譯者:藍正邦、陳朝寶
摘譯自
Therapeutic Efficacy of Cold Therapy After Intraoral Surgical Procedures: A Literature Review
Gary Greenstein
J Periodontol 2007;78:790-800.
冰塊常用於口腔手術後以減緩腫脹、降低疼痛、減少牙關緊閉且降低發炎反應。這似乎是很合理的,不過關於科學研究方面是否證明有效呢?一般而言,從各種生理學的角度來看,冰敷的確可以達到這些效果。然而,雖然目前冰敷被廣泛使用在各種口腔手術,卻只有七個英語文獻之臨床實驗探討冰敷的相關問題。大部分這些實驗的數量較小,且很多實驗品質也有問題,造成各個臨床實驗的結果難以比較。由於缺乏明確的共識,我們提出五個問題,幫助臨床醫師瞭解冰敷對於口腔手術後的效果,部分問題的答案是根據文獻回顧而得到的。

理想的生理冰敷溫度為何?

當皮膚溫度到達17℃,血流速度便會降低。要使神經傳導速度下降的溫度為 27℃,局部麻醉的效果則是在 13.6℃時。10 ℃ 至 15℃之間,細胞代謝率便會降低。腫脹改善的溫度是在降至 12.8℃ 至15.6℃之間。總而言之, 10℃至15 ℃之間便可以降低發炎反應,而冰敷可以在 15分鐘左右將皮膚溫度降至 10℃至15 ℃。

從文獻中可以獲得什麼樣的冰敷治療概念?

從各種文獻中,我們可以得知從冰敷治療中,影響溫度變化的因素有:冰敷袋的種類、冰敷的時間、冰敷袋的溫度。基本上,冰敷應該立即於手術後開始,不過每位病患對於冰冷的皮膚反應差異性頗大。冰敷袋放置皮膚後,冰敷效果是慢慢由表面漸漸向深層進入,不過,在冰敷部位向外一公分處的皮膚溫度卻幾乎沒有變化。重複一直冰敷的效果,可以有效降低皮膚的溫度,且皮膚在停止冰敷後,會很快地回復該有的溫度。不過,確切的冰敷對於組織修復的效果尚未明朗。對於運動傷害的病人,冰敷的效果是可以讓病人以較快的時間回復到正常的狀態。

哪種的冰敷方法最為有效?

目前對於最理想的冰敷方法並沒有共識。方法包括有:將冰塊包覆於溼衣物、溼毛巾、塑膠袋;或是直接用冰塊按摩;或是凝膠狀。許多研究顯示,對於降低溫度效果方面,冰塊是優於凝膠塊。此外,濕毛巾包覆冰塊優於乾毛巾包覆冰塊

理想冰敷的時間與冰敷休息時間為何?

並沒有實驗針對不同的冰敷方法、冰敷時間、冰敷休息時間做詳細的比較,也沒有明確的冰敷的臨床共識與標準。一般來說,大部分的醫師建議冰敷十分鐘至二十分鐘 (反覆的冰敷與休息)。然而,根據許多文獻指出,冰敷十分鐘以上往往是不需要的,因為在十分鐘內,溫度即可降低到緩解疼痛、腫脹與牙關緊閉的程度。相反地,沒有研究指出冰敷十分鐘至二十分鐘才是最好的方法。
對於口腔手術後立即冰敷的時間,目前也無研究指出最理想的冰敷時間。一般來說,二十四小時至七十二小時是建議的冰敷時間。

實證醫學方面,有多少實驗證明口腔手術後冰敷治療有效?


目前在英文文獻中,總共有七篇研究報告 (附表) 針對口腔手術後的冰敷治療。其中五篇研究報告指出並沒有特別的臨床效果,兩篇指出有明顯的臨床效果。這兩篇有效的報告中,其中有一篇是使用液化的氧化氮,這並不是一般常見的冰敷方法,且該報告並無紀錄手術後七天的疼痛感受,或許加入七天後的疼痛記錄,該篇報告會更加明確。另一篇針對冰敷治療有效果的研究報告,實驗對像卻只有十四人。一般而言,到目前為止臨床的實驗報告,針對冰敷效果的結論是很有限的,不過相反地,生理學上,確有需多文獻指出,冰敷的效果是可以預期的。 (血管收縮效果與降低代謝速率 )