書評Vertical 2: the Next Level

Posted on November 29, 2021 by drlan

2021年末，Istvan Urban最新的補骨書，出版了。或許有人會問，2017年不就有出版了嗎？有什麼差別？

2017年的上集，是作者早年的作品集，這些案例使用的是舊款PTFE再生膜，也就是Gore Tex non-resorbable membrabe，後來換到dense PTFE。書裡面有補骨基礎觀念，如挑選病患、術前準備、材料解釋、解剖構造，手術原則，有不少追蹤10年以上的案例，非常漂亮。

Vertical 2 這本是續集，不是第二版。翻過圖片，或許會有以下感受：

「這些案例超難，用得到嗎？」

「每個案例經歷好多次手術，不是很實際。」

的確，這種世界級高手的案例，都很誇張，離我們很遙遠。但是我比較好奇的是，是手術當下，他怎麼想的？為何這麼做？有些新創術式是如何發明的？有什麼可以借鏡？

Vertical 2有個特點，每個區域的第一個案例，都有詳細的分鏡照片，與同步的文字，一步一步解釋。有時停頓，有時連續，作者希望讀者，閱讀時像是看手術影片，同時會解釋為什麼這樣做、他是怎麼思考的。

每個案例後面，都有一塊「學習重點」，有的檢討自己如何更好，有的提醒讀者案例重點與思考規劃，非常值得一讀。

這次Vertical 2，幾乎都是用最新的Perforated dPTFE，這個材料尚未發表很多文獻，我認為可以等文獻出多一點後，再嘗試，依據第一章的動物實驗，應該快發表了。

此外，本書有三分之一，談的是大量補骨後，軟組織要如何恢復理想的質地與顏色。選擇補肉手術，也有分「安全」、「快速」、「技巧」三種路線，甚至inter-implant papilllae如何用手術做到？什麼是ice-cube technique？iceberg technique？這搞不好會成為最新的討論焦點。畢竟冰塊補肉、冰山補肉，很有趣也很有畫面感～～

Istvan Urban在前作五年後，又累積更多高難度案例，嘗試不同材料，創造更豐富的手術技巧，帶領讀者進入The Next Level。

不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

Posted on October 7, 2021 by drlan

其實，我一直認為，分享案例與心得，並不是要讓大家轉診給我，自己雙手、時間，能做實在有限，分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有，我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜，一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外，努力保留、治療嚴重牙周炎，「防守技能」超強的牙周醫師，手上一定很多癒後勉強，但還可以撐的案例。好幾年後，維持長期的醫病關係，一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」，影片內容，就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧，讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影，是我準備週三讀書會的預習錄影，8月25日當天在線上的聽眾，請放心，您聽的是我講過最好的版本。為什麼？演講前，因為我已經聽了這個預習版本20次以上，再修改自己措辭與內容，當天是最好的實況。為了尊重學會，不方便放當天內容，但您還意猶未盡嗎？或是有朋友錯過？

來YouTube聽吧！隨意聽、反覆聽、完全免費。

建議各位，因為是手術相關，有年齡觀賞限制，用YouTube官方app 或桌面網站登入，會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影，肯定一次聽不完。但是，您可以快轉1.25倍甚至2倍速；您可以用下方光棒進度條，切換到想聽的章節；甚至，您可以用高解析度螢幕，切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔～～

(影片在下面）

我如何準備開窗式鼻竇增高術 How to Prepare for Lateral-window Sinus Lift

Posted on October 2, 2021 by drlan

我認為所有手術，都要事前準備。

十多年前，剛剛開始訓練，總有一個想法：「手術就是多做就對了，我想做很多手術。」當時只想，做多，總是會變強的。

後來，以台大高強度的訓練，每個月就會經歷更高難度的手術。依照以前的想法，根本來不及升級。當然，這種情況可以選擇不要做太難的手術，待在舒適圈就好。

或是走另一條路，好好準備，盡力把手術可能遇到的困難想清楚、評估風險後，同時也有老師在旁帶領，面對挑戰，這也讓自己習慣於這種節奏。後來回想，這種高壓力的訓練，進步很快。

例如，一台開窗式鼻竇增高手術，能看好X光片與電腦斷層，腦中多次模擬手術過程，從切線設計、開窗位置、如何翻鼻竇膜、什麼位置有大血管、如何病人不在眼前，就可以先知道鼻竇內的高低起伏、器械需要準備哪些、有可能遇到什麼突發狀況、有什麼退路。這些都要想清楚。

再更進一步，助理有沒有一起同步準備？到Youtube找個手術影片，讓助理先知道手術過程如何？器械材料順序與流程呢？

像是下面這個鼻竇手術，一開始的電腦斷層就看到疑似很厚的鼻竇膜。先說明好醫師端的擔心，讓病人了解，再請病人到醫學中心的耳鼻喉科檢查，沒問題後再進行手術。

十年來，我習慣每次開窗手術，都會親手繪製開窗所需要知道的刻度。骨頭高低起伏、牙根走向、血管位置、甚至有時候還會註記側窗骨質厚度等。當然也可以把電腦斷層的資料列印出來。

自己比較喜歡手繪，因為花個十分鐘，拿個鉛筆與橡皮擦，問自己一個問題：「什麼是最重要的資訊？」然後畫出最重要的幾個位置與刻度，相對位置與比例。透過親自手繪，比起列印斷層，來得更有臨場感，這也是手術前模擬的一環。

到手術當天，手繪圖就直接貼在旁邊，考試嘛，帶個小抄才不會答不出來啊～～

像是這個案例，預計只需要植第二大臼齒，但是為了以後隔壁鄰牙可能換成植體，就一併做鼻竇增高了。手術做多了，開窗愈開愈小，只有4mm x 10mm 大小。翻完了，要放骨粉，新買的直徑4.5mm bone graft syringe 還放不進去，應該要買更小的（笑）

這也是我第一次嘗試在自然牙底下增高鼻竇，運氣不錯，自然牙底下的鼻竇質地平緩，只有顎側牙根稍有起伏，這也事先在3D模擬就知道，所以翻膜過程也不會感到驚訝與挫折。

準備的充分，手術的風險自然低。每次手術都是獨一無二的經驗，對自己與對病人都是負責任的態度去做。

7 Years – 七年

Posted on September 3, 2021 by drlan

這個案例，用兩年的時間基礎治療，再用五年重建缺牙區。

重建很傷腦筋，看似沒有很大的垂直骨缺損，但都是非常薄的骨量，即使直徑3mm的植體，也很難做。

經過了十二次手術，其中三個區域經過staged GBR後，才有比較好的條件，安心放植體。

感謝假牙專科學長，沒有彼此配合治療，真的很難有這樣的作品。

更棒的是，原本病人口腔衛生非常慘，即使治療中，還有持續新蛀牙產生。經過超過五年的口腔衛教，菌斑指數終於穩定下來了。

七年後，終於可以不用一直治療，進入定期回診了。這種跟病患一起成長的感覺，好棒～～

Horizontal Ridge Augmentation – GBR with dPTFE membrane at posterior mandible – Case C, re-entry video

Posted on June 2, 2021 by drlan

這個案例特點是手術取下再生膜時，有點困難。原來是在遠心邊緣，有新生成骨長到再生膜上面了，還要拿高速手機磨掉XD。

第一次見到這現象，蠻驚訝的～唯一美中不足的是，為了減少暴露風險，再生膜位置離鄰牙較遠，也就讓該位置的新生骨少了一些。

M1 MacBook Air Review after 2 Months 蘋果M1筆電心得

Posted on March 14, 2021 by drlan

Apple開賣M1 第一天，即客製一台7core GPU, 16GB, 1TB 英文鍵盤Macbook Air，用了兩個月，朋友想知道這台如何，就分享給大家吧。

為什麼換機？自己的需求是什麼？

每天都帶在身上，虛擬機執行Windows 瀏覽CT、3D模擬、MacOS整理手術照片、瀏覽主力Firefox、省電Safari ，閱讀科學論文pdf、記錄病歷Word、演講PowerPoint，偶爾iMovie 、FCPX剪手術影片。

原本用了八年的頂規獨顯Macbook pro 15，效能、反應還是很好，但是電池已不夠力，螢幕脫膜嚴重，加上偶爾當機，讓我懷疑穩定性開始下降，擔心有一天突然死機，工作受到影響。

研究了兩年多，原本以為CT軟體需要獨立顯卡，用istats menu觀察後，發現根本用不到很強圖形效能，即使3D運算，只透過執行CPU而來。這更加強我的需求，就是強大的單核運算、快速SSD讀寫、螢幕高解析、廣色域與攜帶輕便。

原本差點敗16吋高階Macbook pro，忍了一年蘋果大改革，看了所有M1評測後，冒著可能沒有虛擬機、退貨回Wintel筆電的風險，換了M1 Macbook Air 。開箱後還沒資料轉移，就直測Windows arm on parallels，還好CT軟體、3D模擬一切運行正常，太棒了（放鞭炮）

從2013高階 Pro轉2020低階Air，有什麼感想？

雖然舊的15吋late2013，擁有快速SSD，完整的IO介面，magsafe安全充電，我都很喜歡。但是M1 Air還有更大的觸控板、更亮、清楚的螢幕，鍵盤手感極佳，經典刀板造型，更重要的是，2.2kg降到1.29kg，輕薄好攜帶。

M1執行起來正如評測說的，極順暢，涼爽不熱，無風扇無噪音，舊款跑多一點程式就風切聲起、鍵盤微熱，跟Intel機種比起來，M1 Air可以說是很優雅的機器呢！

電力方面，超省。目前我每週只充電一、二次而已，帶充電器只是增加安全感而已，有點誇張。

軟體使用感想、支援度如何？

MacOS M1軟體支援度比想像中好，原本在使用的軟體接可正常運作。下面這個網站可以查詢MacOS軟體支援原生M1或Rosetta，蘋果這塊無縫接軌很厲害。
https://isapplesiliconready.com

雖然iOS軟體支援不夠廣泛，只少數可以跑，而且沒有多點觸控，但光iOS app on MacOS，跑JPTT、PiTT、Babytracker都行，目前當作加值服務就好。

Windows ARM on Parallels 在這兩個月也有更新，穩定性有改善，一些預設的程式也可以跑了。目前微軟arm模擬x86軟體還可以，模擬x64可能就要再測試了，還好我需求只x86而已。（鬆了一口氣）

有沒有缺點啊？

有，自從2016大改USB/thunderbolt，就沒有SD slot、 USBA、HDMI。一定要帶USB-C hub，缺乏足夠IO，則降低使用便利性、增加購機成本。還好做功課後，找了一個穩定、VGA、SD、microSD、USB-A、乙太網路、充電USBC的全能hub，只是習慣要重新建立而已。

上圖是Ugreen九合一Usb-C hub

另外，外接螢幕只能一台，除非上網買displaylink裝置才能更多螢幕。對我來說沒什麼影響，就外接一台4K螢幕，只是第二台舊螢幕又要生灰塵惹，小可惜。

為何沒選Macbook Pro，跟Air怎麼挑？

目前M1雖定位低階，且Air & Pro兩者效能幾乎一致。根據Dave2D，只有全速運轉，且持續10分鐘以上，才感受到差異，而且頂多10～20%。

而多花七千，只得到稍亮螢幕、touch bar，再大一點觸控版而已，但不少人touch bar易誤觸，也難盲打。我還是偏向傳統功能鍵，加上Air手掌處是緩緩下降的，比Pro打字手感佳。

Pro真正的亮點是電池續航，根據LinusTechTip實測，連續播放影片，Air可達13小時，而Pro是可怕的20小時啊！我認為除非真的想要Pro的電池續航，例如使用環境幾乎無法插電，才考慮升級Pro。

Air真的效能低階嗎？那是跟Apple藍圖自己比較，若拿AMD、Intel，筆電裝置的效能耗電比，我認為Apple至少領先一年甚至兩年，連Qualcomm也追的辛苦呢。若真的想要效能，需更多外接USB孔的朋友，請等高階M1X或M2推出吧，快了快了。

總結

升級M1 Macbook Air兩個月後，整體無縫接軌，真的很開心。當機只一次，昨天在台大醫院，登入視窗卡住關不掉，其餘運作正常下，只好長按電源鍵強制關機。也沒遇到其他人的藍牙不順、外接螢幕bug、SSD消耗快等問題。

仔細思考，我是需要？還是想要？回想起來，還好去年沒直上八九萬的16吋Macbook pro。如果朋友有考慮換機，甚至要換Windows筆電，真的很推薦M1 Air，不論設計、螢幕、鍵盤、效能、續航都非常好，價格也合理，除了記憶體跟SSD無法升級，有時需要超前部署，整體是一台表現極佳的產品。

什麼是蘋果生態系？

生態系指的是：蘋果多裝置之間，提供的服務。例如Airdrop、 iCloud、Homekit操作家電，Macbook 用iPad pro 當延伸螢幕、跨裝置接力瀏覽器內容、Airpods無縫轉換、 Appe watch解鎖，還有Mac一鍵連iPhone熱點。有人說，一旦用蘋果多款商品，進入生態系中，就出不去了。相反的，既然知道生態系的高牆，更該好好利用這個優勢。其中，我最喜愛iPad pro 延伸螢幕了。仔細算算，Air + iPad pro12.9吋帶出門，重量差不多16吋Macbook pro，但有更大桌面空間，且效能也不差。生態系帶來使用者很多的方便，只有蘋果軟硬整合才行，這是其他系統較難做到的。

什麼是ClamShell Mode？

出社會工作十幾年以來，就是一機到底，而筆電能接大螢幕，增加生產力，也不用將資料到處放，桌面裝置也比較簡潔、省桌機空間。Apple提供的Clamshell mode比Windows設定簡單多了，買個立架、無線鍵盤、大觸控板，加上一台支援thunderblot 螢幕，只要一根線就可以提供電源、視訊、音訊、資料傳輸。Air只有兩個孔怎麼可能不夠用呢（笑）

更專家級一點，裝一台Caldigit TS3，外接基座，同時提供更多外接孔如：SD slot、USBA、 USBC，乙太網路，回到家插一條線，用藍牙鍵盤喚醒，就可以變身桌機了。