Non-surgical Therapy – Lower anterior teeth
「如何做好Non-surgical therapy？」
Non-surgical therapy其中一個重點就是器械要夠利。
例如，36歲男性，不菸且身體健康。口腔衛生不錯，也無明顯結石與紅腫，但囊袋深及7~8mm，搖晃度頗高，隱約是一個困難案例。
若老是依賴手勁的做法，遇到搖晃度高的案例，只能擔心治療時牙齒鬆脫，空有大力金剛指，卻無用武之地。能利用器械銳利這點，就可能解決問題。
此外，也不是硬要留牙齒不可。而是手上有不同治療選項，多一個可能解決方案是比較好的。
「如果發現做完手很酸，很累，怎麼辦？」
除了器械銳利度，注意一下手部支點、醫生椅位、病人姿勢等是不是需要調整吧。
Root Coverage – Coronally Advanced Flap with Connective Tissue Graft -Lower Anterior Teeth – Case D
My First Implant Since 2010
這是我第一支人工植牙，2010年，在台大醫院植入的。很幸運的，即使轉換工作，病人還是跟著我，很固定的每半年回診，將近十年，都很穩定。
剛開始非常嚴重破壞，拔除後自行復原到骨質完整。進行植牙手術時，單純不需補骨，角化牙齦也足夠，非常適合初學者的自己。
學到什麼？
- 回顧這個案例，第一次手術時，以骨頭為中心，植入植體，但送去假牙專科完成後，才發現偏向舌側。因選擇螺絲開口，牙冠內側並沒有燒瓷，美觀上有點可惜。
- 若一開始拔牙同時補骨，或許可以得到較多的頰側骨，植體角度就不會偏舌側，牙冠製作或許就可以有更多燒瓷空間了。但或許會再修補角化牙齦，手術次數增加，先補骨也不一定是最好的方案。
- 或是植體放置位置再靠頰側些，露出些許螺紋，同時補骨也是一個方案。
- 植體後面的大臼齒，即使牙周控制之下，無牙周囊袋，發炎指數還好，還是在一年半後撐不住。在近十年後回顧這塊，還是覺得有點不可思議。
- 另一個九年後的小發現，沒有對咬的右上第二大臼齒，幾乎沒向下移動，竟然維持不動至少七年，沒拍照是很難發掘的。
長期追蹤
能寫這篇，其實是要紀念自己第一個植體案例，還能看到近十年後的樣子，穩定而健康，特別有意義。加上每次回診，都有再創紀錄的興奮感。
行醫的路上，感謝病患的付出，一起度過難忘的旅程。
Tension-free Flap Release
自從在2016, 2019年波士頓，兩次看了Urban影片，加上自己這幾年也嘗試不少補骨手術，最近有些心得突破，來分享給大家。
一般來說，都是鋪好骨粉、釘好再生膜或骨塊，再用刀片釋放張力。
如下面的影片：
(2020.Nov.編按：由於youtube更改規定，手術影片有年齡限制，需要登入youtube才能觀賞，修正成Vimeo連結)
很輕柔地在Flap內側periosteum 底部慢慢畫出一條切痕，方向是從遠心到近心，而且儘量連續，這就是Partial thickness。入刀要淺且另一手要拉緊Buccal Flap。
為何要拉緊？
切開的同時，會發現表層Periosteum 裂開且露出內層組織纖維的樣子。只要入刀淺，約1mm，這樣的刀法是不會出血的，視野還是可以維持清楚，甚至不用助理suction 。若遇到同區域已經數次手術且scar tissue較多者，可能需要更換兩支以上刀片。
要注意的是，Lingual flap release因為風險較高，要非常謹慎使用刀片。一般建議在premolar區域輕輕使用，如彈吉他般。molar區域則是要用鈍器械。詳細Lingual flap release要看這篇文章，裡面有義大利醫師解說影片。
而下面是我操作的影片
如果易出血？
那就是入刀較深，視野會被出血影響而不容易將刀痕維持連續直線，後續的拉開內層纖維會比較不均勻，需要再用刀片切斷。
完成一條連續切痕後，拿任意的「鈍」骨剝，Freer or Buser periosteal elevator，更理想的可以用Mini-me Periosteal 。從剛剛切開的刀痕，向buccal-coronal 方向將內層組織纖維拉開。再用mosquitoes 反向張開的動作，再更近一步的推鬆內層纖維。
如果初步的釋放張力還不夠，再拿新刀片，以同樣手法再切一次近遠心的刀痕，但這次深度較深，雖可能出血，但還是一樣盡速用Periosteal與mosquitoes 再向buccal-coronal推開。反覆做幾次就會將張力釋放。
由淺到深
個人經驗刀片一開始不要走太深，由淺到深釋放的量，比一開始深切來的大一些。如果淺切再釋放的量不夠，可以再深切，但是注意每次深切，要避免傷及附近的神經或血管。（註1)
切勿急躁
另一個重點是要沉的住氣，切勿急躁。因為手術已接近尾聲，主刀醫生、病患、甚至跟刀助理的體力與專注力開始下降，很容易心浮氣躁只想趕快結束手術。這時候反而容易出錯且最後縫合也會很草率，不利傷口癒合。
初學者，有什麼建議？
建議先從簡單的案例開始，例如extraction and ridge preservation，premolar或distal free-end 2nd molar，因為是拔牙傷口，對完全閉合的要求較低。此外，Distal free-end的移動量比較高，較容易關閉。
還有，手術前提醒病患腫脹、瘀青與疼痛的可能。個人經驗是，術後有機會不痛，瘀青少量，而腫脹是一定的。
克服恐懼
每個人對於新的術式，像是Lingual flap release，未知的結果都會感到恐懼，我的方法是從簡單案例開始，一步一步來，謹慎面對，小心追蹤病患結果。我自己嘗試了三年以上，聽演講，看文獻，實際操作，摸索心得。最開心的是能解決病人問題，自己也有進步。
註1: Marco Ronda在2015發表的這篇文章，有提到淺切對周圍組織破壞較小。
以上分享給大家參考
書評 Implant Therapy. Clinical Approaches and Evidence of Success. 2nd Edition
平常都寫閒書心得，今天來寫新出版的植牙書。
Implant Therapy. 2nd edition. Editor Myron Nevins & Hom-Lay Wang
今年參加六月的波士頓ISPRD時，買下這本。起初看到目錄，每章都是該領域最佳醫師之作。很少有專業書讓我看這麼詳細，這裡列出自己比較喜歡的章節：
Chapter 1 . Save the Tooth or Place an Implant?
一開頭就很驚人的放了十二個的二十年追蹤的案例，最久的還放追蹤五十年全口X光片，想必是八十歲總編輯Myron Nevins 才能拿出的案例，這些能夠持續追蹤這麼久，Xray 又很清晰，能有這樣的工作團隊，很不容易呢！
這裡放了一個極特殊的三十年案例，作者稱這叫做「異數」Outlier (p.6)
Chapter 13 & 14. Sinus Elevation
這兩章內容非常豐富，Stephen Wallace & Tiziano Testori兩位提供超多手術方法，Piezoelectric, DASK, Reamer & Hydraulic technique。Lateral & Crestal window、甚至還有Palatal window，真令人驚訝。另外，還有許多難症與特殊案例，看完收穫頗多。
圖片是為了拯救問題而嘗試的Palatal Window技術(p.238)
Chapter 18. Vertical Ridge Augmentation with Advanced Flap Design
雖然Istvan Urban 2017年已經出了一整本垂直骨增高的專書，Urban 在這裡並沒有舊文改寫。他拿出之前沒看過、最新的案例發表。看得出這幾年Urban對於難症處理的調整與進化，連最厲害的高手都在自我挑戰，很佩服呢！
Urban新版的再生膜，而且是難度較高的拔除後立即release flap加Vertical GBR(p.334)
Chapter 22. Implant abutment Junction : A Crestal Bone and Soft Tissue Determination
Luigi Canullo 以往做了不少platform switch study，這整篇章節又加入了我沒看過的one abutment, one time concept。而且引用文獻幾乎都是自己的研究。讓早期Canullo從分析植體硬組織變化到現在研究abutment與軟組織的改變。我覺得若Luigi Canullo跟Tomas Linkevicius 一起合作寫文章應該蠻棒的。<註>
Chapter 26. Regenerative Protocol to Treat Peri-Implantitis
這章很清楚地將植體周圍炎的破壞程度進行分類，完整的治療步驟到手術照片，甚至補骨後的Re-entry 照片都很令人驚訝。Dr. Benfenati & Tinti 的演講，我在美國聽過兩次，這章內容統整了以往聽過的內容。
Peri-Implantitis bone loss完整的長滿。還有Re-Entry照片(p.467)
看完整本書，裡面案例的難度都很高，其實這本不適合植牙初學者。書名不應只是Implant Therapy，而是「Advanced Implant Therapy」，每章節作者都是在該領域專研十年以上的醫師，他們第一線面對難症，並仔細地記下手術過程，整理、發表文章分享，甚至再用科學方法證實有效，分享給全世界。
此外，作者群還有台灣之光、我的老師：林靜毅醫師。如果沒去波士頓聽ISPRD，或有去，但同時段衝堂沒聽到的朋友，這本書翻翻看蠻好的，因為這本有十七位作者出自今年ISPRD講者，是一本與這場盛會重疊度高的書。
還記得2007年，剛踏入牙周植牙領域，自己很重視實證醫學，很多「技術文章」都看不上眼，只認為這種沒經過臨床隨機對照實驗的文章，沒有價值。實證醫學金字塔中，最佳頂端實證當然是systemic review article ，多家醫學中心合作，增加母群體數量，排除各種因素，降低bias，得出的結論當然參考價值最高。但是我們只念review article嗎？金字塔底層的病例報告不能相信嗎？當然不是。
自己隨著年紀增長，經過幾年臨床經驗，面對第一線病患，面對許多決定，我們必須幫病患選擇最佳方案，找尋最佳科學證據之外，同時也要突破治療邊界。我認為金字塔頂端最佳實證只是平均值而已，病患百百種，第一線醫師總是要面對不是平均值的難症，難以解釋的現象。而盡力降低風險，努力提升品質才是我們真正需要的態度。
而這本書的案例，從Save the Tooth、Short Implant、GBR、甚至Zygomatic Implant、Peri-Implantitis 都能看到這些作者的自我要求與追求卓越的精神。
最後，其實寫這篇心得的原因，是當時在會場厚著臉皮找Myron Nevins聊天並請他幫忙書上簽名，回台灣後寫點心得才不會對不起自己XD
三年後再跟Myron Nevins合照與書上留言
<註> Tomas Linkevicius 著名的研究，是發現軟組織厚度跟植體早期骨吸收有關的學者。後來提出Zero Bone Loss Concept，也在2019出了同名書籍。
Posterior Superior Alveolar Artery and Sinus Membrane Perforation & Repair during Sinus Elevation
這次的鼻竇增高手術，遇到不少狀況。
鼻竇膜莫名其妙發現破洞，還在少見的遠心側。
此外，術中也看到可愛的PSAA小動脈。
這些珍貴畫面都記錄下來了，手術也順利完成。
這幾年來，慢慢覺得手術團隊像是交響樂般，醫師、第一助理、第二助理、病患之間的相互配合，譜出優美流暢的手術。
還好診所有很強的助理，這麼多狀況，都沒滿頭大汗，讓我安全下莊，真的很感謝她們的幫忙。
No More Mr.Nice Guy – 書評
這本是我這半年來看過最精彩的書，看過至少兩遍，而且作者的網站我也買了許多Podcasts 與課程來聽。
作者網站 www.drglover.com
如何知道本書？
Mark Manson 提到，如何對自己誠實？如何誠實地行動與生活？曾經聽過Mark的 Podcast，若要推薦相關書籍，No More Mr.Nice Guy是其中一本。
剛好四月去曼谷潑水節時，Kinokuniya書店看到，還比網路博客來便宜，立馬帶回台灣。而且這本實體書排版比電子書還好，建議看實體書，速讀抓重點比較容易，畢竟英文書沒有幾人會想要逐字看完，實體閱讀會比較快。
有什麼重要的概念？
兩項重點。
第一，Covert Contract
作者用了Covert Contract這個字眼，真是一絕，Covert是隱藏、秘密，不開放之意。Contract又有條文、合約、具法律意涵。那麼到底是什麼？
好人總是希望別人認同自己，常常將自己的需求隱藏起來，心中認為，我對別人好，其他人就會認為我是好的，進而認同我、接受我、喜歡我。最後忽略自己真正的需求，發現為什麼我什麼都做了？別人還是對我不好？
好人總是隱藏自己的缺點與錯誤。
好人總是將別人的需求放在自己前面。
好人總是犧牲自己，成全他人，但是心中卻認為自己是受害者。
作者說明，這樣的好人根本不誠實，活在別人的認同之下，忽略真正的自己，最後只能抱怨、憤怒、怨懟，殊不知問題在自己身上。
第二，問題導向閱讀
我自己是一個用問題刺激思考的人，這本書每一段落都有小方匡的問題，挑戰自己的思維，不會只讓讀者一路讀下去，但沒有思考，也不容易體會。
每個方匡內的練習與問題，都讓我重新審視，我該怎麼做？我該怎麼想？我為什麼沒想過這個問題？
如何喚醒自己的好人症頭？
- 追求自己的夢想與熱情
- 突破自己的恐懼
- 正視自己的需求
- 認清現實面，接納自我缺陷
- 擁有自己的社交圈
- 設定情緒與個人界線
還有許多項目，看原文書寫中文書評很難啊，難怪綠角財經筆記這麼猛，綠角都從美國Amazon買書，自己看完寫書評貼上來，好強XD
看原文書會不會很難？
本書用字簡單，薄薄的不到兩百頁，排版也很清楚，每章節的大標題的模式也很清晰，只看目錄也可以很快速抓到重點，快速翻閱，甚至只看小方匡內的問題，就有收穫。
很多思想家都是英文作品，有中文當然看中文。英文書就找簡單的開始閱讀。購買前，上網看一下書本內容文字是否艱澀難懂。就算有點難度，就當作英文閱讀練習就好。我自己是把閱讀當靜態的消遣活動。
還是不想看原文書，怎麼辦？
有人製作濃縮版重點影片，雖然沒有中文字幕，開英文字幕花幾分鐘速食一下。（2021.5.30.更新影片連結）
若想要抓到核心概念，建議還是看原文書，一手資訊還是比二手有價值，背後需要自己體會。
下面是你購書我沒回饋連結
https://www.amazon.com/No-More-Mr-Nice-Guy/dp/0762415339
Reclaiming Personal Power
The Iron Surgeon
鐵人比賽除了體能鍛鍊，更是訓練心理素質很好的機會，而且對需專注力、長時間的精細手術，同樣有幫助。
想一下，有沒有以下的經驗：
「做手術，後半段想趕快結束？草草了事？」
「病患撐不下去了，自己專注力也下降，趕快縫一縫就好。」
牙周植牙手術不像其他治療，一旦開始，只能當下完成，不容易分段處理。而且每一次手術的背後，似乎內心有小聲音出現，運動的時候也一樣。
「愈來愈喘了，看到旁邊的隊友也用走的，那就慢下來吧。」
「雙腳快抽筋了，怎麼辦？」
都是同樣的聲音，身體與心理的掙扎，現實與夢想的差距。
不過，只有自己最清楚，該如何回答這問題
「我有沒有傾出全力？」
如出一轍
除了盡力執行，一台順暢的手術和一場痛快的比賽是一樣的。
怎麼說？
手術前準備，包含資料搜集，構思手術內容，手術可能突發狀況，需要的材料器械。比賽前的體能訓練，規劃生活作息、飲食習慣，過往比賽經驗，要如何調整自己，這些都需要考慮。
等到真正上場，手術或比賽當下團隊合作，如何維持專注力，突發狀況如何調適，心態如何保持正面，保留體力做最後的衝線等等
手術或比賽結束，分析資料，檢討自己，推測癒後可能性，病患若有特殊反應，過往經驗和文獻是怎麼說的。或是與同好討論如何提升表現，計畫下一次比賽或手術。
說穿了，就是好好的：計畫、執行、檢討。
Do you wana be the iron surgeon?
最後一里
3-Hour-Game
「三小時的比賽」
正如，
鐵人專注，
鐵人體力，
自我的較勁
不到最後不放棄，
完成，
腰酸背痛，
舊傷復發，
癒合壓力，
如常，
睡個十時，
跑個十里，
或許痊癒，
明日又是一個光頭僧侶。
帳篷之美
藍正邦 Cheng-Pang Lan, DDS, MDSc 