書評Vertical 2: the Next Level

2021年末,Istvan Urban最新的補骨書,出版了。或許有人會問,2017年不就有出版了嗎?有什麼差別?

2017年的上集,是作者早年的作品集,這些案例使用的是舊款PTFE再生膜,也就是Gore Tex non-resorbable membrabe,後來換到dense PTFE。書裡面有補骨基礎觀念,如挑選病患、術前準備、材料解釋、解剖構造,手術原則,有不少追蹤10年以上的案例,非常漂亮。

Vertical 2 這本是續集,不是第二版。翻過圖片,或許會有以下感受:

「這些案例超難,用得到嗎?」

「每個案例經歷好多次手術,不是很實際。」

的確,這種世界級高手的案例,都很誇張,離我們很遙遠。但是我比較好奇的是,是手術當下,他怎麼想的?為何這麼做?有些新創術式是如何發明的?有什麼可以借鏡?

Vertical 2有個特點,每個區域的第一個案例,都有詳細的分鏡照片,與同步的文字,一步一步解釋。有時停頓,有時連續,作者希望讀者,閱讀時像是看手術影片,同時會解釋為什麼這樣做、他是怎麼思考的。

每個案例後面,都有一塊「學習重點」,有的檢討自己如何更好,有的提醒讀者案例重點與思考規劃,非常值得一讀。

這次Vertical 2,幾乎都是用最新的Perforated dPTFE,這個材料尚未發表很多文獻,我認為可以等文獻出多一點後,再嘗試,依據第一章的動物實驗,應該快發表了。

此外,本書有三分之一,談的是大量補骨後,軟組織要如何恢復理想的質地與顏色。選擇補肉手術,也有分「安全」、「快速」、「技巧」三種路線,甚至inter-implant papilllae如何用手術做到?什麼是ice-cube technique?iceberg technique?這搞不好會成為最新的討論焦點。畢竟冰塊補肉、冰山補肉,很有趣也很有畫面感~~

最新的Iceberg technique
Perforated dPTFE
「安全」、「快速」、「技巧」三種路線

Istvan Urban在前作五年後,又累積更多高難度案例,嘗試不同材料,創造更豐富的手術技巧,帶領讀者進入The Next Level。

M1 MacBook Air Review after 2 Months 蘋果M1筆電心得

Apple開賣M1 第一天,即客製一台7core GPU, 16GB, 1TB 英文鍵盤Macbook Air,用了兩個月,朋友想知道這台如何,就分享給大家吧。

目錄

♦為什麼換機?自己的需求是什麼?

♦從2013高階 Pro轉2020低階Air,有什麼感想?

♦軟體使用感想、支援度如何?

♦有沒有缺點啊?

♦為何沒選Macbook pro,跟Air怎麼挑?

♦總結

<附錄>什麼是蘋果生態系?

<附錄>什麼是Clamshell mode?

為什麼換機?自己的需求是什麼?

每天都帶在身上,虛擬機執行Windows 瀏覽CT、3D模擬、MacOS整理手術照片、瀏覽主力Firefox、省電Safari ,閱讀科學論文pdf、記錄病歷Word、演講PowerPoint,偶爾iMovie 、FCPX剪手術影片。

原本用了八年的頂規獨顯Macbook pro 15, 效能、反應還是很好,但是電池已不夠力,螢幕脫膜嚴重,加上偶爾當機,讓我懷疑穩定性開始下降,擔心有一天突然死機,工作受到影響。

研究了兩年多,原本以為CT軟體需要獨立顯卡,用istats menu觀察後,發現根本用不到很強圖形效能,即使3D運算,只透過執行CPU而來。這更加強我的需求,就是強大的單核運算、快速SSD讀寫、螢幕高解析、廣色域與攜帶輕便。

原本差點敗16吋高階Macbook pro,忍了一年蘋果大改革,看了所有M1評測後,冒著可能沒有虛擬機、退貨回Wintel筆電的風險,換了M1 Macbook Air 。開箱後還沒資料轉移,就直測Windows arm on parallels,還好CT軟體、3D模擬一切運行正常,太棒了(放鞭炮)

2013高階 Pro2020低階Air,有什麼感想?

雖然舊的15吋late2013,擁有快速SSD,完整的IO介面,magsafe安全充電,我都很喜歡。但是M1 Air還有更大的觸控板、更亮、清楚的螢幕,鍵盤手感極佳,經典刀板造型,更重要的是,2.2kg降到1.29kg,輕薄好攜帶。

M1執行起來正如評測說的,極順暢,涼爽不熱,無風扇無噪音,舊款跑多一點程式就風切聲起、鍵盤微熱,跟Intel機種比起來,M1 Air可以說是很優雅的機器呢!

電力方面,超省。目前我每週只充電一、二次而已,帶充電器只是增加安全感而已,有點誇張。

軟體使用感想、支援度如何?

MacOS M1軟體支援度比想像中好,原本在使用的軟體接可正常運作。下面這個網站可以查詢MacOS軟體支援原生M1或Rosetta,蘋果這塊無縫接軌很厲害。
https://isapplesiliconready.com

雖然iOS軟體支援不夠廣泛,只少數可以跑,而且沒有多點觸控,但光iOS app on MacOS,跑JPTT、PiTT、Babytracker都行,目前當作加值服務就好。

Windows ARM on Parallels 在這兩個月也有更新,穩定性有改善,一些預設的程式也可以跑了。目前微軟arm模擬x86軟體還可以,模擬x64可能就要再測試了,還好我需求只x86而已。(鬆了一口氣)

有沒有缺點啊?

有,自從2016大改USB/thunderbolt,就沒有SD slot、 USBA、HDMI。一定要帶USB-C hub,缺乏足夠IO,則降低使用便利性、增加購機成本。還好做功課後,找了一個穩定、VGA、SD、microSD、USB-A、乙太網路、充電USBC的全能hub,只是習慣要重新建立而已。

上圖是Ugreen九合一Usb-C hub

另外,外接螢幕只能一台,除非上網買displaylink裝置才能更多螢幕。對我來說沒什麼影響,就外接一台4K螢幕,只是第二台舊螢幕又要生灰塵惹,小可惜。

為何沒選Macbook Pro,跟Air怎麼挑?

目前M1雖定位低階,且Air & Pro兩者效能幾乎一致。根據Dave2D,只有全速運轉,且持續10分鐘以上,才感受到差異,而且頂多10~20%。

而多花七千,只得到稍亮螢幕、touch bar,再大一點觸控版而已,但不少人touch bar易誤觸,也難盲打。我還是偏向傳統功能鍵,加上Air手掌處是緩緩下降的,比Pro打字手感佳。

Pro真正的亮點是電池續航,根據LinusTechTip實測,連續播放影片,Air可達13小時,而Pro是可怕的20小時啊!我認為除非真的想要Pro的電池續航,例如使用環境幾乎無法插電,才考慮升級Pro。

Air真的效能低階嗎?那是跟Apple藍圖自己比較,若拿AMD、Intel,筆電裝置的效能耗電比,我認為Apple至少領先一年甚至兩年,連Qualcomm也追的辛苦呢。若真的想要效能,需更多外接USB孔的朋友,請等高階M1X或M2推出吧,快了快了。

總結

升級M1 Macbook Air兩個月後,整體無縫接軌,真的很開心。當機只一次,昨天在台大醫院,登入視窗卡住關不掉,其餘運作正常下,只好長按電源鍵強制關機。也沒遇到其他人的藍牙不順、外接螢幕bug、SSD消耗快等問題。

仔細思考,我是需要?還是想要?回想起來,還好去年沒直上八九萬的16吋Macbook pro。如果朋友有考慮換機,甚至要換Windows筆電,真的很推薦M1 Air,不論設計、螢幕、鍵盤、效能、續航都非常好,價格也合理,除了記憶體跟SSD無法升級,有時需要超前部署,整體是一台表現極佳的產品。

什麼是蘋果生態系?

生態系指的是:蘋果多裝置之間,提供的服務。例如Airdrop、 iCloud、Homekit操作家電,Macbook 用iPad pro 當延伸螢幕、跨裝置接力瀏覽器內容、Airpods無縫轉換、 Appe watch解鎖,還有Mac一鍵連iPhone熱點。有人說,一旦用蘋果多款商品,進入生態系中,就出不去了。相反的,既然知道生態系的高牆,更該好好利用這個優勢。其中,我最喜愛iPad pro 延伸螢幕了。仔細算算,Air + iPad pro12.9吋帶出門,重量差不多16吋Macbook pro,但有更大桌面空間,且效能也不差。生態系帶來使用者很多的方便,只有蘋果軟硬整合才行,這是其他系統較難做到的。

什麼是ClamShell Mode

出社會工作十幾年以來,就是一機到底,而筆電能接大螢幕,增加生產力,也不用將資料到處放,桌面裝置也比較簡潔、省桌機空間。Apple提供的Clamshell mode比Windows設定簡單多了,買個立架、無線鍵盤、大觸控板,加上一台支援thunderblot 螢幕,只要一根線就可以提供電源、視訊、音訊、資料傳輸。Air只有兩個孔怎麼可能不夠用呢(笑)

更專家級一點,裝一台Caldigit TS3,外接基座,同時提供更多外接孔如:SD slot、USBA、 USBC,乙太網路,回到家插一條線,用藍牙鍵盤喚醒,就可以變身桌機了。

Re-entry of Guided Tissue Regeneration

Before GTR and 6 months re-entry

十多年前,進入牙周領域,讀教科書、看文獻、嘗試案例,牙周再生手術對我來說,算是既熟悉也陌生的感覺。


熟悉什麼?每年幫學生上課,知道過往有哪些研究,知道如何分析案例、材料。知道如何減少錯誤、降低風險,算有點心得。


陌生什麼?每次手術後,只能拍x ray,測量牙周囊袋,知道有效果,但是從來沒有機會可以再打開,看到真正的再生組織,眼見為實。


趁著隔壁植牙二階手術的機會,打開再生過的鄰區。雖然原本缺損很小、也不是那種起死回生的案例,沒什麼大不了。

但是,看到填滿的齒槽骨。再對照半年前的照片,新生成骨與原生組織幾乎無異,呈現在自己面前,很興奮也很感動啊~~~


或許這就是牙周醫師難得的小確幸吧!

少即是好

生命 –這件人生的藝術品,是簡樸的,他的需求不多,一點撫慰就能心滿意足,只要有位知心朋友,幾件衣物蔽體,幾件餐飯糊口,以及口袋裡有幾枚錢幣就已足夠。

至於所享受的,就是自己的思想和天性。雖然在跑步,卻是從容不迫。有時在意十分之一秒的細微時間,但實際上是要順應季節,讓自己隨著週期運行,需求越來越少,直到身心靈融合為一。

George Sheehan 《跑步與存在》 1978

曾不曾聽完一場演講後,回家寫長達1600字的心得?

寫給老師的一封信–2012張文魁紀念講座心得

文章完成日:2012/9/10
文章第一次編修:2015/6/14

週六早上的演講,才九點五分到會場,裡面已經坐滿了,非常驚訝。

說起來真慚愧,我去之前心裡想的是自己是牙周病醫師,也是王醫師的學生,再忙也要去參加,原以為沒什麼人,但是到了會場,才知道原來張文魁老師不只是王醫師的老師,也是全國所有知名牙周病醫師的共同老師啊。剛才上網找了一下曾醫師演講中提到的張文魁老師的文章,我找不到?(註)

第二次聽曾春棋醫師的演講,的確很佩服曾醫師說故事的能力,很少醫師會分享自己的人生哲學。大部分的學術演講,內容不外乎是「如何做」、「為何做」,但是這次曾醫師的故事,說的既不是「如何做」,也不是「為何做」,而是自己平日看病人的態度。這樣的演講,比起花一萬元聽大家所謂的大師來的值得。而大家看到的「大師」,隨著自己愈聽愈多,才發現只不過是在會議開始前,第一張slide裡面寫的學歷與經歷而已。看「大師」秀的case,完全不如我們在台大會議裡面的案例漂亮。

拔牙或植牙?

老師常常暗示著大家,implant與natural teeth之間,留下natural teeth比較好。這個我真的相信,在牙周病科的每一位學弟妹也都相信,甚至我相信週六在場的牙周病醫師都認同,但是大家有沒有想過,每隔週三一起開會的Prosthodontist、 Orthodontist都相信嗎?甚至,從實習醫師畢業就進入職場服務病人的學弟妹們,都相信嗎?

上週去台南聽Massimo Simion演講,遇到大學同學,於是和他分享目前台灣健保牙周病的生態。簡單說,花一小時做完全口scaling and root planing,一個月後所有後牙都要開刀,開刀的時候再放些材料收錢,三到五年後,告訴病人你沒刷乾淨,全部再做一次。或是在診所,使用雷射或抗生素,大概兩萬到四萬,然後也是三五年後,告訴病人沒刷乾淨有些要拔牙,全部再做一次。這些狀況,可能我自己形容得很誇張,但是這是真實的,為什麼?因為這樣做完全合法,完全符合健保規定,完全符合醫師應收的人力或材料成本,但是不能解決病人的問題。這背後的問題很多,我也沒辦法全部了解,但是我待過很多地方,這是我看到的現象。還好我很幸運,在台大的環境可以學到比較好的治療方法,用在病人身上。寫到這裡,老師應該可以了解,牙周病醫師的困境,還有為何大家都愛拔牙愛植牙。

問題不在Implant or Natural teeth二選一,問題在於大家都想學implant,而我們應該教所有醫師正確的implant treatment planning ,或分享正確的implant treatment philosophy,這樣才可以服務更多的病人,更多的病人可以得到更好的效果。implant therapy是未知的,所以大家會擔心,但是光是擔心是不夠的,我覺得要了解後再擔心,這些包含多看文獻、多聽演講,不過真正我認為最重要的,還是要學會獨立思考─分辨什麼是對的、什麼是錯的,全由自己判斷,不受他人影響。台大的環境與許多老師,真正教我的是學習如何獨立思考,這是最大的收穫。

我也認同張迺旭與曾春祺醫師說的,scaling & root planing and OHI最重要。以前有個第二年住院醫師請我幫他check root planing,我花了快半小時教他關於sharpening, finger rest, p’t position and dentist position,結束的時候住院醫師很感動的跟我說:「學長,你教得好詳細,為什麼我以前當實習醫師的時候沒有學到?為什麼沒人教我?」除此之外,我又擔心,真的OHI這麼重要嗎?會不會重要到病人復發,醫師都要怪病人沒刷乾淨?會不會重要到因為這是病人要控制的因素,沒有醫師想要做牙周病?會不會重要到學弟妹一聽牙周病都是要刷牙,所以醫生不論做non-surgical or surgical therapy,結果都一樣?導致沒有學弟妹想學牙周病?或許我太危言聳聽,但是這些都是我親身聽過的事實。

有人說牙周病近年來愈多人想學,其實是因為implant therapy的興起。我之前常跟台大學弟妹開玩笑,只要看有醫師花時間在教病人刷牙,就知道他是來學牙周病的,只要發現醫師沒花時間在教刷牙,就知道他是來學植牙的

為什麼選牙周專科?

回顧當年實習醫師的時光,決定要走牙周病專科原因,是因為學校老師的熱忱教學,才決定學牙周病的。當時implant是什麼也不知道,也不知道牙周病專科醫師要會做手術,然後implant surgery是由牙周病專科來做的也不曉得,就這麼一頭栽進牙周病界了。而在學習的過程,才知道手術有這麼有趣迷人,才知道看文獻很累但成就感很大

最後,感謝老師舉辦這場演講,看到台大學弟妹團結一起在幫忙,還蠻開心的

(註)後來我找到了,張文魁醫師的文章非常經典,雖然在1998年,但是到現在2015年,還是對每位醫師很受用。

學習歷程與牙周病治療價值

快速導覽

06:12 長庚醫院學習歷程
11:44 台大醫院學習歷程
12:23 牙周再生手術的價值
15:47 牙齦移植手術的好處
17:52 鼻竇增高手術的效果
19:57 為何要口內攝影?
21:39 為何要體貼病人?
23:48 診所的學習歷程
25:20 口內攝影的價值
30:12 牙周病治療的市場反應
36:36 團隊合作的重要
37:55 Take Home Message

診所營運已經三年,助理們進步得很快,趁這次農曆年前,第一次幫診所助理上課

藍正邦,一位熱愛攝影、閱讀、教學的小鎮牙醫,於2014年初,分享自我學習歷程並希望助理們能專注於專業知識與團隊合作,以提升診所服務價值。

課程對象:牙醫助理

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