書評與心得-Buser’s 30 Years of Guided Bone Regeneration

前一版,20 Years of GBR

2009年,當年我開始進入植牙領域,初學的我,還記得書中很有幫助的部分,例如:自體骨分類、HA/TCP的比例分配研究、手術切線設計、如何區分補骨難度等等。這本書的前半段,提供骨生成的機轉,再生膜在骨缺損的角色以及介紹不同骨粉的差異,有許多漂亮的組織彩色圖片。書的後半段,就是臨床醫師喜愛的手術照片,其中,印象深刻的章節,就是Implant placement with simultanuous GBR。從篩選案例、材料選擇、補骨步驟,每項都蠻詳細的。而且,章節最後,都有很豐富的文獻,適合專科訓練醫師找資料的教科書。

左側是第二版20年GBR,右側是第三版30年GBR

第三版與第二版有何不同?

第三版的30年GBR,從261頁增加到340頁。章節也從九章增加到十四章,大致上,增加了前一版沒有的拔牙窩形變、立即植牙、前牙軟硬組織美學、植體周圍炎、補骨併發症。還有減少Bone Block的內容,字型也改成容易閱讀,不易疲勞的襯線體

Daniel Buser的頭銜,成為榮譽退休教授Professor Emeritus了,此外,從作者群裡面可以發現,這本補骨經典,就是瑞士伯恩大學三十年來的研究精華,尤其是前面五個章節。看得出來,Buser團隊花了大量的資源,研究自體骨背後的成骨機轉。

以臨床醫師的角度來看,比較重要的一篇Miron 2011年,比較四種不同方式取自體骨,收集suction留下來的碎骨、超音波骨刀取骨、刮骨刀、磨骨器。結果為刮骨刀與磨骨器所取得的骨頭細胞活性最高。

Janner 2017年,比較動物前牙補骨效果,使用牛骨、自體骨、放再生膜、不放再生膜的排列組合,同時植前牙,想當然,有放再生膜的組別,新成骨一定比較好。這篇分組完整,組織學也很漂亮,雖然組別差異大,但整體趨勢也有一定參考價值。

另一個我發現的新主題,Buser團隊將刮下來的自體骨,混合病人自己血液,再加上等張溶液,成為新的名詞Bone-conditioned Medium,研究了不少分子生物的機轉、細胞傳遞訊息。其發現取骨後,TGF-B1在四十分鐘內,以及BMP-2在六天內,持續釋放,與影響成骨細胞的分化與成熟。雖然這完全不是診所臨床醫師能吸收得進去,但可以看到Buser團隊,對找尋自體骨背後科學證據的態度,同時自己使用自體骨時,也有相對應的安心感。

●第四章提到拔牙窩的改變,這也是這一版新增的章節。這邊簡單整理拔牙後,硬組織、軟組織的變化。篇幅不長,對年輕醫師,想簡單看一篇統整文章,可以從這裡開始。

●第五章,新增一整章節,整理影響補骨的因素,從植體選擇、植體種植位置、缺損區分類,許多前一版沒有的精美卡通圖,非常詳盡。光是水平骨缺損,就詳細分類了三大項,七小項,挺複雜的。其實說穿了,這邊分這麼多種,好像很難,其實背後的含義,就是將難度區份成不同等級,彼此使用的材料、手術技巧、介入時間與思考,是不一樣的。第六章的植牙時機,也是同樣在ITI Treatment Guide可以看到。

而這邊有一段很有意思:提到若在已癒合的區域放植體,若buccal bone厚度小於1.5mm,會發生缺血性壞死,avascular necrosis,強烈建議磨除薄的骨頭到1.5mm,再用材料補起來。這邊引用的文獻,是NEJM 1992年早期的骨科文章,及數篇老文獻。以推論的方式,推測植體薄的骨版的變化,並不是直接證據,另外也沒有提到磨除後補骨成功報告,使用這樣的強烈建議文字,恐會誤導初學醫師。

●第七章,澳洲學者Stephen Chen撰寫的立即植牙,同時也有詳細的立即假牙的照片。挑選案例也是用最嚴謹保守條件:厚的牙肉、幾無缺損的骨板、無感染狀態來製作。對我來說,雖然自己不常製作植體假牙,但也對假牙製作的照片,其精緻詳細程度,讚嘆不已。

●第八章就是Buser最著名的Early implant placement in the esthetic zone,完整分類風險等級、挑選案例、單顆植體、多顆植體的前牙手術考量。更加入了超過十年的術後追蹤。我認爲Buser在這塊領域的貢獻非凡,是整本書的精華所在。

●第十一章垂直補骨,前一版的作者Massimo Simion,改成了Istvan Urban,果如我2016年判斷的,Istvan Urban已成為垂直補骨的接班人,連主編Buser也這麼認為(笑)。這邊寫的是簡易版,若朋友有興趣詳細的垂直補骨,直接看Urban寫的兩本垂直補骨書即可,我這邊也有第二本Vertical 2心得。但是十一章關於頰側與舌側的皮瓣鬆弛,寫得簡潔扼要,值得詳讀。

●第十二章的作者,是有名的Sascha Jovanovic,主題寫前牙區的軟硬組織補骨。看到Jovanovic的名字,其實滿期待的,不過內容只有很簡單的七個案例分享,照片過於簡潔且文字分析少,非常可惜。如果我是主編,應該會退稿,邀請更多醫師一起完成,會更完美。

●第十三章植體周圍炎,邀請到這個領域文獻非常多的Frank Schwarz。案例分析、缺損分類、清創植體步驟,都有。很認同Schwarz治療植體周圍炎的想法。簡單說,若決定留下植體,骨再生機率低的植體表面,會做implantoplasty,剩下的可再生區域,再補骨之。不過我發現這章的案例,很多假牙型態,對牙周清潔不易,似乎Schwarz在無法改變假牙的狀態下,進行補救手術,有點可惜。若能有夠多長期追蹤,這樣的疑惑會小一點。

●第十四章補骨病發症,Isabella Rocchietta當年待過Massimo Simion的團隊內,有不少不可吸收再生膜併發症的處理經驗,這篇雖然文字多,但寫得很完整。Rocchietta的能力很強,把文獻整理非常好,從手術前就要考量的因素,到手術中,手術後都有。同時也有新的不吸收再生膜暴露的處理分類,自己看了蠻有收穫,同時,從最後的引用文獻,再回推思考為何Rocchietta引用?很有意思。

總結

或許每個醫師的臨床經驗、知識含量,閱讀文獻會有不同解讀,不同感受。

整本書對我來說,最有價值的地方,是前半本自體骨的文獻,讓我了解使用材料背後的科學證據。還有經典的Early implant placement、植牙時機分類、骨缺損分類,這塊讓我有機會在台大教學時,整理比較好的世界觀,幫助跟年輕醫師講解,讓初學者比較容易進入狀況。也對自己在臨床實戰,整體大局的思考也會更完整。

Christer Dahlin. History of GBR: Past, Present and Future.

GBR的起源

最早提到GBR的歷史,很多研究都是引用1988, 1989年,瑞典Christer Dahlin動物實驗開始的。發表世界第一例牙周再生的Sture Nyman,是Dahlin的老師,加上當時人工植牙也剛開始發展,Christer Dahlin合併植牙與牙周再生,用簡單的材料,做動物實驗。

第一篇1988年,用兔子下巴,鑽5mm的圓孔,一邊放著自行癒合,另一邊只放再生膜,隔出軟組織。幾個月後發現,沒有放材料,不會長出骨頭,而放再生膜的洞,骨頭再生。

第二篇1989年,植牙同時放再生膜,一段時間後做組織切片,看到新生成骨長附著在植體旁邊。

為何要讀古老文獻?

看古老文獻,文字艱深,句法也不容易懂,甚至圖片也只有黑白,只想看圖片也很難了解。即使很吃力地看完,好像沒獲得什麼的感覺。

其實看1980年代的科學論文,最引人入勝的,不是實驗結果,而是文字中的靈感,作者如何從無到有的創新過程與思考脈絡。文章的前言,可以看到當年技術的瓶頸,背景文化與常規。80年代的補骨,都是要全身麻醉,取髖骨、小腿骨甚至肋骨,轉移到口腔內來增加骨量。以當年只用一個簡單的鐵氟龍膜片,只需要口內小手術,放入缺損區就可以新生成骨。這樣的進步,非常驚人。

我自己2015年在瑞典聽過Christer Dahlin的演講,而下面這個影片,是2021年3月錄製的,歐洲骨整合學會邀請Christer Dahlin線上問答,蠻珍貴的紀錄,特別整理章節如下:

下面是全程訪談

當年的文章只有黑白,這張1988年的彩色圖片與組織學,蠻珍貴的~
理想的骨再生

不可吸收再生膜的補骨方法-線上演講影片 Guided Bone Regeneration Using Non-resorbable Membrane. Technical Tips.

其實,我一直認為,分享案例與心得,並不是要讓大家轉診給我,自己雙手、時間,能做實在有限,分享出來讓更多醫師能幫忙更多的病患才對。

還有,我也想把這演講獻給所有牙周病醫師。

牙周再生手術、裁剪再生膜,一直都是牙周醫師的基礎與優勢。此外,努力保留、治療嚴重牙周炎,「防守技能」超強的牙周醫師,手上一定很多癒後勉強,但還可以撐的案例。好幾年後,維持長期的醫病關係,一定很需要重建、找回流失地基的「攻擊技能」,影片內容,就是培養進攻技能的一環。

同時具有防守、攻擊技巧,讓牙周醫師面對的選擇更多、難題更少。

這個錄影,是我準備週三讀書會的預習錄影,8月25日當天在線上的聽眾,請放心,您聽的是我講過最好的版本。為什麼?演講前,因為我已經聽了這個預習版本20次以上,再修改自己措辭與內容,當天是最好的實況。為了尊重學會,不方便放當天內容,但您還意猶未盡嗎?或是有朋友錯過?

來YouTube聽吧!隨意聽、反覆聽、完全免費

建議各位,因為是手術相關,有年齡觀賞限制,用YouTube官方app 或桌面網站登入,會有最好的體驗。長達一個半小時的錄影,肯定一次聽不完。但是,您可以快轉1.25倍甚至2倍速;您可以用下方光棒進度條,切換到想聽的章節;甚至,您可以用高解析度螢幕,切換到1440p、也就是2K解析度來看手術細節。

希望大家能補好補滿喔~~

(影片在下面)

書評 Implant Therapy. Clinical Approaches and Evidence of Success. 2nd Edition

平常都寫閒書心得,今天來寫新出版的植牙書。
Implant Therapy. 2nd edition. Editor Myron Nevins & Hom-Lay Wang


今年參加六月的波士頓ISPRD時,買下這本。起初看到目錄,每章都是該領域最佳醫師之作。很少有專業書讓我看這麼詳細,這裡列出自己比較喜歡的章節:


Chapter 1 . Save the Tooth or Place an Implant?
一開頭就很驚人的放了十二個的二十年追蹤的案例,最久的還放追蹤五十年全口X光片,想必是八十歲總編輯Myron Nevins 才能拿出的案例,這些能夠持續追蹤這麼久,Xray 又很清晰,能有這樣的工作團隊,很不容易呢!

這裡放了一個極特殊的三十年案例,作者稱這叫做「異數」Outlier

這裡放了一個極特殊的三十年案例,作者稱這叫做「異數」Outlier (p.6)



Chapter 13 & 14. Sinus Elevation

這兩章內容非常豐富,Stephen Wallace & Tiziano Testori兩位提供超多手術方法,Piezoelectric, DASK, Reamer & Hydraulic technique。Lateral & Crestal window、甚至還有Palatal window,真令人驚訝。另外,還有許多難症與特殊案例,看完收穫頗多。

圖片是為了拯救問題而嘗試的Palatal Window技術(p.238)


 


Chapter 18. Vertical Ridge Augmentation with Advanced Flap Design

雖然Istvan Urban 2017年已經出了一整本垂直骨增高的專書,Urban 在這裡並沒有舊文改寫。他拿出之前沒看過、最新的案例發表。看得出這幾年Urban對於難症處理的調整與進化,連最厲害的高手都在自我挑戰,很佩服呢!

Urban新版的再生膜,而且是難度較高的拔除後立即release flap加Vertical GBR(p.334)

 


Chapter 22. Implant abutment Junction : A Crestal Bone and Soft Tissue Determination

Luigi Canullo 以往做了不少platform switch study,這整篇章節又加入了我沒看過的one abutment, one time concept。而且引用文獻幾乎都是自己的研究。讓早期Canullo從分析植體硬組織變化到現在研究abutment與軟組織的改變。我覺得若Luigi Canullo跟Tomas Linkevicius 一起合作寫文章應該蠻棒的。<註>


Chapter 26. Regenerative Protocol to Treat Peri-Implantitis

這章很清楚地將植體周圍炎的破壞程度進行分類,完整的治療步驟到手術照片,甚至補骨後的Re-entry 照片都很令人驚訝。Dr. Benfenati & Tinti 的演講,我在美國聽過兩次,這章內容統整了以往聽過的內容。

Peri-Implantitis bone loss完整的長滿。還有Re-Entry照片(p.467)

 


看完整本書,裡面案例的難度都很高,其實這本不適合植牙初學者。書名不應只是Implant Therapy,而是「Advanced Implant Therapy」,每章節作者都是在該領域專研十年以上的醫師,他們第一線面對難症,並仔細地記下手術過程,整理、發表文章分享,甚至再用科學方法證實有效,分享給全世界。


此外,作者群還有台灣之光、我的老師:林靜毅醫師。如果沒去波士頓聽ISPRD,或有去,但同時段衝堂沒聽到的朋友,這本書翻翻看蠻好的,因為這本有十七位作者出自今年ISPRD講者,是一本與這場盛會重疊度高的書。


還記得2007年,剛踏入牙周植牙領域,自己很重視實證醫學,很多「技術文章」都看不上眼,只認為這種沒經過臨床隨機對照實驗的文章,沒有價值。實證醫學金字塔中,最佳頂端實證當然是systemic review article ,多家醫學中心合作,增加母群體數量,排除各種因素,降低bias,得出的結論當然參考價值最高。但是我們只念review article嗎?金字塔底層的病例報告不能相信嗎?當然不是。


自己隨著年紀增長,經過幾年臨床經驗,面對第一線病患,面對許多決定,我們必須幫病患選擇最佳方案,找尋最佳科學證據之外,同時也要突破治療邊界。我認為金字塔頂端最佳實證只是平均值而已,病患百百種,第一線醫師總是要面對不是平均值的難症,難以解釋的現象。而盡力降低風險,努力提升品質才是我們真正需要的態度。


而這本書的案例,從Save the Tooth、Short Implant、GBR、甚至Zygomatic Implant、Peri-Implantitis 都能看到這些作者的自我要求與追求卓越的精神。

最後,其實寫這篇心得的原因,是當時在會場厚著臉皮找Myron Nevins聊天並請他幫忙書上簽名,回台灣後寫點心得才不會對不起自己XD

 

三年後再跟Myron Nevins合照與書上留言

 


<註> Tomas Linkevicius 著名的研究,是發現軟組織厚度跟植體早期骨吸收有關的學者。後來提出Zero Bone Loss Concept,也在2019出了同名書籍。

 

Istvan Urban’s Vertical Ridge Augmentation and Lingual Flap Advancement

Istvan Urban 是我2016年在ISPRD@Boston聽到最棒的演講之一,那天聽完後,很想把這場影片買下來再聽一次。

剛好For.org也有轉播Urban 在New York的演講,和Boston內容幾乎一樣。註冊一下就可以看完,真讚。

(下面需註冊才能看完,另開視窗)

Istvan Urban: Vertical ridge augmentation. Established treatment techniques and materials.

Urban@FOR.org

Vertical Ridge Augmentation 領域最頂尖的就是Massimo Simion,1994年大膽地以implant當tenting,同時做ePTFE 的垂直骨增高。並且還有發表罕見的人體組織報告

當然,不只有案例發表,Simion也做動物實驗。到2000年後,Simion為了找尋最佳的骨材料,進行許多人體研究。這位是世界上,少數能拿出20年垂直骨增生的大師。

Simion發表的案例,還是停留在已停產的ePTFE,每次聽他演講,都很期待能拿最新的案例。之前Simion 來台,榮幸可以要到簽名與合照呢!

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2012 M. Simion@台南,還有特別給我的簽名

Istvan Urban 以近幾年文章數與演講曝光度,可以說是Massimo Simion 接班人。從舊的ePTFE ,到最新的dPTFE membrane的案例都有;也有許多追蹤長達十五年的案例

這場Urban演講中,最讓我驚艷,是清楚的flap release 影片(約6:20開始)。還有即將發表的lingual flap release文章,證明自己的做法優於前人。(2017/12/18 編按:已發表,連結在此

Lingual flap advancement 最早由Carlo Tinti提出,大膽地使用刀片釋放張力。之後,台大老師的帶領下,我們擔心發生危險,不用刀片而改用翻越過myohyloid line的方法。2011年Marco Ronda發表最新術式,不但安全而且能釋放出更多的張力。但是,憑空文字敘述的想像,很難了解倒底如何做。

直到下面這個Youtube影片推出,我才豁然開朗。自己嘗試了一些案例,體驗到沒有老師帶領下,自行摸索手術的愉悅與挫折。當然,第一次聽到Urban演講,也讓自己感受到,我們正站在醫學界的浪頭上,期許自己不斷創新。

Vertical ridge augmentation 要能做出成功案例,很不容易。當年ePTFE 停產,眾人討論這項技術會不會停下來,結果發現,還是有人可以突破,做出更好的作品呢!

清。趙翼《論詩》

李杜詩篇萬口傳,
至今已覺不新鮮。
江山代有才人出,
各領風騷數百年。

最後整理一下Lingual flap release方法

  1. 用刀片,以近遠心方向畫開lingual flap。Tinti.1998.IJPRD
  2. 完整將mylohyloid muscle attachment翻開,用手指推。Pikos.2005.Alpha Omegan
  3. 只將淺層mylohyloid muscle attachment翻開,blunt dissection,方向是coronal direction將mylohyoid muscle上的結締組織推開。Ronda.2011.IJPRD
  4. 分前中後三個區域,retromolar zone 翻開釋放,molar zone blunt dissection但方向改為lingual direction推開,premolar zone用刀片垂直皮瓣,以掃除的動作鬆開張力。Urban.2018.IJPRD

Lingual Release Literature Chart

 

 

 

 

First Article, Mini-Prize and Unforgettable Moment

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人生第一篇學術文章,人生第一次英文論文。

雖然只是簡單的獎狀,雖然得獎的人不只我一個,但是當收到得獎訊息的興奮感,久久不去,為什麼?

2013年,看到老戰友在別科進修寫的文章,一時輸人不輸陣,也來一篇的衝勁。在思考過程中,大膽地將老師準備好的題材放下,嘗試寫下有興趣、有挑戰性、台灣人發表稀少的牙根覆蓋病例報告。一開始很順利把文章寫完,不過正如投稿過程,初期老師嚴格把關,後期編輯不吝指導,逐漸成形。

當然,老師最後還是不滿意,這種國外處處都是的文章,已經沒有獨創性。剩下什麼?文章主軸只能敘述病例,討論病例,無法提出很前瞻的看法、或是歸納出可靠的術式。

最後,還是告訴自己,正如所有年輕牙周人一樣的動機,考專科醫師的前提,要有一篇文章。此外,不過就是一位年輕醫師,在牙周病訓練時,為了解決病人問題,將過程記錄下來而已,那麼,就投出去吧。

學到什麼?

組織英文論文,剛好重新複習林靜毅醫師的課程,大量文獻回顧,引用每一reference,必定讀過oringial article,而非abstract。從此整理出70到90年代,哪位醫師、哪篇文章最具有獨創性,仔細咀嚼文獻,其中文字之美,想法之新,手術之巧,這正是我們最需要的。

和編輯群書信,一開始收到問題,看似質疑,但是卻是不同醫師的看法,點出自己缺乏的論點。此外,回覆編輯,必須再寫一篇小論文來補充自己的論點,其中和編輯群的邏輯訓練,比起學生坐在台下聽課再考試,成長快速十倍。

感恩有你們

感謝的人真的很多,作者群裡面是貢獻最大的一方。另外老戰友享艗,沒有你分享的文章,我也不會有衝勁。

2012台大醫院的同仁們

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另外,特別感恩長庚醫院的老師,朱毓仁醫師、陳朝寶醫師、潘惠玲醫師、呂佳芳醫師、周庭安醫師、王研力醫師、淑萍、淑雅、錦芳、妙姐、淑媛、佳芬、2008年第一台牙根覆蓋手術就是這樣完成的,沒有第一個成功案例,就沒有這篇文章。況且,第一個成功案例,是本網站點擊率最高的喔。

最後附上2009長庚醫院的大合照。

長庚醫院2009

One-stage or Two-stage In Sinus Augmentation?

最近整理電腦,發現2010年的一篇自己寫的小文章,還記得考專科醫師時候,委員們也有問到類似的問題,後來回想自己沒有回答得很好,趁這次機會複習一下:

文章完成日2010/9/9,文章第一次編修2014/3/3

要不要同時放置植體,主要取決於residual bone height。

根據Summer 1994, osteotome technique 同時implant placement 至少需要5-6mm residual bone height. Zitzmann 1998 建議 ≦4 mm residual bone height,應進行two-stage implantation with lateral approach。4-6mm 建議one-stage implantation with lateral approach。而≧6mm則進行one-stage implantation by osteotome technique

如果以implant survival or failure rate考量,以crestal approach and simultaneous implantation較著名的study 有兩篇。Rosen 1999提出4mm or less residual bone height,survival rate 為85.7%, 5mm more survival rate 則提升至96%。Toffler 2004也做過相關的study,4mm or less residual bone height 失敗率為26.7,5mm or more bone,失敗率則降到5.1~5.5%。

另外,醫師的手術經驗、不同植體系統、螺紋設計,都會使得implant primary stability不同。能不能夠在有限的residual bone height達到理想的implant primary stability,才是決定simultaneous approach or two-staged implantation的關鍵。

Related article : Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

The Quote

“It is incumbent on each and every clinician to provide care to patients with the highest quality of treatment dictated by scientific evidence.A “like,” a “thumbs up,” or a comment of “great job” on social media does not meet that standard of care. ” – Marc Nevins

“Medical research requires independence, freedom and the possibility of discussion. A paid expert is no longer open to discussions; he/she is limited by practical constraints.” –André Schroeder

“Extract the teeth is the best way to loss the bone. ”
– Lisa Hetiz-Mayfield@ITI Taiwan Symposium 2015

“There is no evidence that the cells of gingiva exhibit osteogenic potential. The replacement of gingival flaps raised in periodontal surgery in direct contact with the crest of the alveolar process could theoretically favor such a sequence of events, but such a hypothesis needs to be tested experimentally.” A. H. Melcher 1976

“Why use demineralized freeze dried bone in PAOO case? It’s a Proof of Principle.”  Kevin Murphy@Academy of Oral Implantology, Taiwan, 2013

“CAF+CTG might be the gold standard in root coverage procedures” Jacopo Buti 2013

“Bone formation occurs in extraskeletal implants of decalcified bone matrix in the interior of excavation cavities, and the new osteoblasts are derived, not from elements of the donor tissue, but from proliferating pleuripotent, ingrowing cells of the host.” Marshall R. Urist 1965

“Predictable Root Coverage Is An Obtainable Goal.” Randall Harris 1992

Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

文章完成日2013/12/8

文章編修2013/12/11、2017/9/25

之前好友邀稿,請我寫一下crestal approach of sinus lift文章,本來一口答應,後來卻反悔拒絕,最近良心發現,想一想彌補一下好友,順便將自己近年來的心得紀錄一下。

常常被問這個問題,「如何選擇鼻竇增高術式?」「齒槽骨高度多少才選擇osteotome?」

Summers’ osteotome technique, 1994, 5-6mm

第一位提出osteotome technique,故事分四回,elevation & expansion的概念,沒話說,經典必讀。

Fugazzotto, 2003, 2X-2 4X-6

多年前就看過這篇文章,只記得2X-2 rule,因為太複雜,然後就忘記了,我想是第一篇將Maxillary posterior implant寫成decision tree的文章。

Rosen et al. 1999 bone-added osteotome sinus floor elevation technique: multicenter retrospective report

如果病患有5mm 的骨頭高度,比起4mm以下的高度,提升implant survival rate 到96%。雖然是retrospective,但至少是multi-center且171implant、101位病人,數量參考價值高。

所以我們以後「每一位病人都用bone height=5mm來當分界?」

思考一下,正確的問題應該是:「鼻竇膜什麼時候會破掉?」「提升多少高度會破掉?」

Reiser et al. 2001, crestal osteotome technique in human cadavers

提升4-5mm, 十個有一個破掉

提升6-8mm, 十五個有五個破掉,三個大洞,兩個小洞

爭議點:雖然實驗非常漂亮地比較sinus membrane in vitro, with and without tissue softeners,因為sample 是大體,參考價值稍微低了一點。順道一提,Dr.Reiser發表過的大體解剖文章,非常實用。

Nkenke et al. 2002, The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation.

使用內視鏡直接判斷鼻竇膜有沒有破裂,這篇很經典,結論提到提升的高度約為3.0±0.8mm。不過仔細查看文中的X光片與表格,提升高度應該不只3mm。

Piezosurgery, Hydraulic pressure kit、任何的器械可不可以突破3-5mm的限制?」

不知道耶,如果有做過開窗式鼻竇增高術,我想我不會想用器械突破3-5mm的。

簡單地說,如果選擇較低的齒槽骨做crestal approach of sinus lift,會冒更多風險將鼻竇膜撐破,最後可能換來是只有原始骨高度的短植體。

最後提醒的是,術式選擇前要慎選case,請記得不是自己的技術有多厲害,或是廠商的器械有多棒,crestal approach案例可以提升超過5mm的比比皆是,就代表我們盡量選擇crestal approach而非lateral approach。初學者往往希望從crestal approach開始做,卻忽略lateral approach才是基本,如果crestal approach perforation,我們要用哪種術式補救呢?或是期待Implant 的表面處理結構,讓自己再多一個短植體案例呢?