曾不曾聽完一場演講後，回家寫長達1600字的心得？

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寫給老師的一封信–2012張文魁紀念講座心得

文章完成日：2012/9/10
文章第一次編修：2015/6/14

週六早上的演講，才九點五分到會場，裡面已經坐滿了，非常驚訝。

說起來真慚愧，我去之前心裡想的是自己是牙周病醫師，也是王醫師的學生，再忙也要去參加，原以為沒什麼人，但是到了會場，才知道原來張文魁老師不只是王醫師的老師，也是全國所有知名牙周病醫師的共同老師啊。剛才上網找了一下曾醫師演講中提到的張文魁老師的文章，我找不到？（註）

第二次聽曾春棋醫師的演講，的確很佩服曾醫師說故事的能力，很少醫師會分享自己的人生哲學。大部分的學術演講，內容不外乎是「如何做」、「為何做」，但是這次曾醫師的故事，說的既不是「如何做」，也不是「為何做」，而是自己平日看病人的態度。這樣的演講，比起花一萬元聽大家所謂的大師來的值得。而大家看到的「大師」，隨著自己愈聽愈多，才發現只不過是在會議開始前，第一張slide裡面寫的學歷與經歷而已。看「大師」秀的case，完全不如我們在台大會議裡面的案例漂亮。

拔牙或植牙？

老師常常暗示著大家，implant與natural teeth之間，留下natural teeth比較好。這個我真的相信，在牙周病科的每一位學弟妹也都相信，甚至我相信週六在場的牙周病醫師都認同，但是大家有沒有想過，每隔週三一起開會的Prosthodontist、 Orthodontist都相信嗎？甚至，從實習醫師畢業就進入職場服務病人的學弟妹們，都相信嗎？

上週去台南聽Massimo Simion演講，遇到大學同學，於是和他分享目前台灣健保牙周病的生態。簡單說，花一小時做完全口scaling and root planing，一個月後所有後牙都要開刀，開刀的時候再放些材料收錢，三到五年後，告訴病人你沒刷乾淨，全部再做一次。或是在診所，使用雷射或抗生素，大概兩萬到四萬，然後也是三五年後，告訴病人沒刷乾淨有些要拔牙，全部再做一次。這些狀況，可能我自己形容得很誇張，但是這是真實的，為什麼？因為這樣做完全合法，完全符合健保規定，完全符合醫師應收的人力或材料成本，但是不能解決病人的問題。這背後的問題很多，我也沒辦法全部了解，但是我待過很多地方，這是我看到的現象。還好我很幸運，在台大的環境可以學到比較好的治療方法，用在病人身上。寫到這裡，老師應該可以了解，牙周病醫師的困境，還有為何大家都愛拔牙愛植牙。

問題不在Implant or Natural teeth二選一，問題在於大家都想學implant，而我們應該教所有醫師正確的implant treatment planning ，或分享正確的implant treatment philosophy，這樣才可以服務更多的病人，更多的病人可以得到更好的效果。implant therapy是未知的，所以大家會擔心，但是光是擔心是不夠的，我覺得要了解後再擔心，這些包含多看文獻、多聽演講，不過真正我認為最重要的，還是要學會獨立思考─分辨什麼是對的、什麼是錯的，全由自己判斷，不受他人影響。台大的環境與許多老師，真正教我的是學習如何獨立思考，這是最大的收穫。

我也認同張迺旭與曾春祺醫師說的，scaling ＆ root planing and OHI最重要。以前有個第二年住院醫師請我幫他check root planing，我花了快半小時教他關於sharpening, finger rest, p’t position and dentist position，結束的時候住院醫師很感動的跟我說：「學長，你教得好詳細，為什麼我以前當實習醫師的時候沒有學到？為什麼沒人教我？」除此之外，我又擔心，真的OHI這麼重要嗎？會不會重要到病人復發，醫師都要怪病人沒刷乾淨？會不會重要到因為這是病人要控制的因素，沒有醫師想要做牙周病？會不會重要到學弟妹一聽牙周病都是要刷牙，所以醫生不論做non-surgical or surgical therapy，結果都一樣？導致沒有學弟妹想學牙周病？或許我太危言聳聽，但是這些都是我親身聽過的事實。

有人說牙周病近年來愈多人想學，其實是因為implant therapy的興起。我之前常跟台大學弟妹開玩笑，只要看有醫師花時間在教病人刷牙，就知道他是來學牙周病的，只要發現醫師沒花時間在教刷牙，就知道他是來學植牙的。

為什麼選牙周專科？

回顧當年實習醫師的時光，決定要走牙周病專科原因，是因為學校老師的熱忱教學，才決定學牙周病的。當時implant是什麼也不知道，也不知道牙周病專科醫師要會做手術，然後implant surgery是由牙周病專科來做的也不曉得，就這麼一頭栽進牙周病界了。而在學習的過程，才知道手術有這麼有趣迷人，才知道看文獻很累但成就感很大。

最後，感謝老師舉辦這場演講，看到台大學弟妹團結一起在幫忙，還蠻開心的

（註）後來我找到了，張文魁醫師的文章非常經典，雖然在1998年，但是到現在2015年，還是對每位醫師很受用。

學習歷程與牙周病治療價值

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快速導覽

06:12 長庚醫院學習歷程
11:44 台大醫院學習歷程
12:23 牙周再生手術的價值
15:47 牙齦移植手術的好處
17:52 鼻竇增高手術的效果
19:57 為何要口內攝影？
21:39 為何要體貼病人？
23:48 診所的學習歷程
25:20 口內攝影的價值
30:12 牙周病治療的市場反應
36:36 團隊合作的重要
37:55 Take Home Message

診所營運已經三年，助理們進步得很快，趁這次農曆年前，第一次幫診所助理上課

藍正邦，一位熱愛攝影、閱讀、教學的小鎮牙醫，於2014年初，分享自我學習歷程並希望助理們能專注於專業知識與團隊合作，以提升診所服務價值。

課程對象：牙醫助理

如果需要影片連結，請留言給我

One-stage or Two-stage In Sinus Augmentation?

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最近整理電腦，發現2010年的一篇自己寫的小文章，還記得考專科醫師時候，委員們也有問到類似的問題，後來回想自己沒有回答得很好，趁這次機會複習一下：

文章完成日2010/9/9，文章第一次編修2014/3/3

要不要同時放置植體，主要取決於residual bone height。

根據Summer 1994, osteotome technique 同時implant placement 至少需要5-6mm residual bone height. Zitzmann 1998 建議 ≦4 mm residual bone height，應進行two-stage implantation with lateral approach。4-6mm 建議one-stage implantation with lateral approach。而≧6mm則進行one-stage implantation by osteotome technique

如果以implant survival or failure rate考量，以crestal approach and simultaneous implantation較著名的study 有兩篇。Rosen 1999提出4mm or less residual bone height，survival rate 為85.7%, 5mm more survival rate 則提升至96%。Toffler 2004也做過相關的study，4mm or less residual bone height 失敗率為26.7，5mm or more bone，失敗率則降到5.1~5.5%。

另外，醫師的手術經驗、不同植體系統、螺紋設計，都會使得implant primary stability不同。能不能夠在有限的residual bone height達到理想的implant primary stability，才是決定simultaneous approach or two-staged implantation的關鍵。

Related article : Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

The Quote

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“It is incumbent on each and every clinician to provide care to patients with the highest quality of treatment dictated by scientific evidence.A “like,” a “thumbs up,” or a comment of “great job” on social media does not meet that standard of care. ” – Marc Nevins

“Medical research requires independence, freedom and the possibility of discussion. A paid expert is no longer open to discussions; he/she is limited by practical constraints.” –André Schroeder

“Extract the teeth is the best way to loss the bone. ”
– Lisa Hetiz-Mayfield@ITI Taiwan Symposium 2015

“There is no evidence that the cells of gingiva exhibit osteogenic potential. The replacement of gingival flaps raised in periodontal surgery in direct contact with the crest of the alveolar process could theoretically favor such a sequence of events, but such a hypothesis needs to be tested experimentally.” A. H. Melcher 1976

“Why use demineralized freeze dried bone in PAOO case? It’s a Proof of Principle.”  Kevin Murphy@Academy of Oral Implantology, Taiwan, 2013

“CAF+CTG might be the gold standard in root coverage procedures” Jacopo Buti 2013

“Bone formation occurs in extraskeletal implants of decalcified bone matrix in the interior of excavation cavities, and the new osteoblasts are derived, not from elements of the donor tissue, but from proliferating pleuripotent, ingrowing cells of the host.” Marshall R. Urist 1965

“Predictable Root Coverage Is An Obtainable Goal.” Randall Harris 1992

Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?

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文章完成日2013/12/8

文章編修2013/12/11、2017/9/25

之前好友邀稿，請我寫一下crestal approach of sinus lift文章，本來一口答應，後來卻反悔拒絕，最近良心發現，想一想彌補一下好友，順便將自己近年來的心得紀錄一下。

常常被問這個問題，「如何選擇鼻竇增高術式？」「齒槽骨高度多少才選擇osteotome？」

Summers’ osteotome technique, 1994, 5-6mm

第一位提出osteotome technique，故事分四回，elevation & expansion的概念，沒話說，經典必讀。

Fugazzotto, 2003, 2X-2 4X-6

多年前就看過這篇文章，只記得2X-2 rule，因為太複雜，然後就忘記了，我想是第一篇將Maxillary posterior implant寫成decision tree的文章。

Rosen et al. 1999 bone-added osteotome sinus floor elevation technique: multicenter retrospective report

如果病患有5mm 的骨頭高度，比起4mm以下的高度，提升implant survival rate 到96%。雖然是retrospective，但至少是multi-center且171implant、101位病人，數量參考價值高。

所以我們以後「每一位病人都用bone height=5mm來當分界？」

思考一下，正確的問題應該是：「鼻竇膜什麼時候會破掉？」「提升多少高度會破掉？」

Reiser et al. 2001, crestal osteotome technique in human cadavers

提升4-5mm, 十個有一個破掉

提升6-8mm, 十五個有五個破掉，三個大洞，兩個小洞

爭議點：雖然實驗非常漂亮地比較sinus membrane in vitro, with and without tissue softeners，因為sample 是大體，參考價值稍微低了一點。順道一提，Dr.Reiser發表過的大體解剖文章，非常實用。

Nkenke et al. 2002, The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation.

使用內視鏡直接判斷鼻竇膜有沒有破裂，這篇很經典，結論提到提升的高度約為3.0±0.8mm。不過仔細查看文中的X光片與表格，提升高度應該不只3mm。

「Piezosurgery, Hydraulic pressure kit、任何的器械可不可以突破3-5mm的限制？」

不知道耶，如果有做過開窗式鼻竇增高術，我想我不會想用器械突破3-5mm的。

簡單地說，如果選擇較低的齒槽骨做crestal approach of sinus lift，會冒更多風險將鼻竇膜撐破，最後可能換來是只有原始骨高度的短植體。

最後提醒的是，術式選擇前要慎選case，請記得不是自己的技術有多厲害，或是廠商的器械有多棒，crestal approach案例可以提升超過5mm的比比皆是，就代表我們盡量選擇crestal approach而非lateral approach。初學者往往希望從crestal approach開始做，卻忽略lateral approach才是基本，如果crestal approach perforation，我們要用哪種術式補救呢？或是期待Implant 的表面處理與結構，讓自己再多一個短植體案例呢？