這次的鼻竇增高手術，遇到不少狀況。
鼻竇膜莫名其妙發現破洞，還在少見的遠心側。
此外，術中也看到可愛的PSAA小動脈。
這些珍貴畫面都記錄下來了，手術也順利完成。
這幾年來，慢慢覺得手術團隊像是交響樂般，醫師、第一助理、第二助理、病患之間的相互配合，譜出優美流暢的手術。
還好診所有很強的助理，這麼多狀況，都沒滿頭大汗，讓我安全下莊，真的很感謝她們的幫忙。
Istvan Urban 是我2016年在ISPRD@Boston聽到最棒的演講之一，那天聽完後，很想把這場影片買下來再聽一次。
剛好For.org也有轉播Urban 在New York的演講，和Boston內容幾乎一樣。註冊一下就可以看完，真讚。
（下面需註冊才能看完，另開視窗）
Istvan Urban: Vertical ridge augmentation. Established treatment techniques and materials.
Vertical Ridge Augmentation 領域最頂尖的就是Massimo Simion，1994年大膽地以implant當tenting，同時做ePTFE 的垂直骨增高。並且還有發表罕見的人體組織報告。
當然，不只有案例發表，Simion也做動物實驗。到2000年後，Simion為了找尋最佳的骨材料，進行許多人體研究。這位是世界上，少數能拿出20年垂直骨增生的大師。
Simion發表的案例，還是停留在已停產的ePTFE，每次聽他演講，都很期待能拿最新的案例。之前Simion 來台，榮幸可以要到簽名與合照呢！
2012 M. Simion@台南，還有特別給我的簽名
Istvan Urban 以近幾年文章數與演講曝光度，可以說是Massimo Simion 接班人。從舊的ePTFE ，到最新的dPTFE membrane的案例都有；也有許多追蹤長達十五年的案例。
這場Urban演講中，最讓我驚艷，是清楚的flap release 影片（約6:20開始）。還有即將發表的lingual flap release文章，證明自己的做法優於前人。（2017/12/18 編按：已發表，連結在此）
Lingual flap advancement 最早由Carlo Tinti提出，大膽地使用刀片釋放張力。之後，台大老師的帶領下，我們擔心發生危險，不用刀片而改用翻越過myohyloid line的方法。2011年Marco Ronda發表最新術式，不但安全而且能釋放出更多的張力。但是，憑空文字敘述的想像，很難了解倒底如何做。
直到下面這個Youtube影片推出，我才豁然開朗。自己嘗試了一些案例，體驗到沒有老師帶領下，自行摸索手術的愉悅與挫折。當然，第一次聽到Urban演講，也讓自己感受到，我們正站在醫學界的浪頭上，期許自己不斷創新。
Vertical ridge augmentation 要能做出成功案例，很不容易。當年ePTFE 停產，眾人討論這項技術會不會停下來，結果發現，還是有人可以突破，做出更好的作品呢！
清。趙翼《論詩》
李杜詩篇萬口傳，
至今已覺不新鮮。
江山代有才人出，
各領風騷數百年。
最後整理一下Lingual flap release方法
Simion@FOR.org(link will open new window)
Note.
0. The limit of vertical ridge augmentation is about 3-5mm
1. Keratinized mucosa might be the key role in long-term result
2. Initial bone loss range from 1.0 to 3.0mm
3. Regenerated bone could be more susceptible to infection especially in rough-surfaced implant
最近整理電腦，發現2010年的一篇自己寫的小文章，還記得考專科醫師時候，委員們也有問到類似的問題，後來回想自己沒有回答得很好，趁這次機會複習一下：
文章完成日2010/9/9，文章第一次編修2014/3/3
要不要同時放置植體，主要取決於residual bone height。
根據Summer 1994, osteotome technique 同時implant placement 至少需要5-6mm residual bone height. Zitzmann 1998 建議 ≦4 mm residual bone height，應進行two-stage implantation with lateral approach。4-6mm 建議one-stage implantation with lateral approach。而≧6mm則進行one-stage implantation by osteotome technique
如果以implant survival or failure rate考量，以crestal approach and simultaneous implantation較著名的study 有兩篇。Rosen 1999提出4mm or less residual bone height，survival rate 為85.7%, 5mm more survival rate 則提升至96%。Toffler 2004也做過相關的study，4mm or less residual bone height 失敗率為26.7，5mm or more bone，失敗率則降到5.1~5.5%。
另外，醫師的手術經驗、不同植體系統、螺紋設計，都會使得implant primary stability不同。能不能夠在有限的residual bone height達到理想的implant primary stability，才是決定simultaneous approach or two-staged implantation的關鍵。
Related article : Crestal Approach or Lateral Approach In Sinus Lift?
文章完成日2013/12/8
文章編修2013/12/11、2017/9/25
之前好友邀稿，請我寫一下crestal approach of sinus lift文章，本來一口答應，後來卻反悔拒絕，最近良心發現，想一想彌補一下好友，順便將自己近年來的心得紀錄一下。
常常被問這個問題，「如何選擇鼻竇增高術式？」「齒槽骨高度多少才選擇osteotome？」
Summers’ osteotome technique, 1994, 5-6mm
第一位提出osteotome technique，故事分四回，elevation & expansion的概念，沒話說，經典必讀。
多年前就看過這篇文章，只記得2X-2 rule，因為太複雜，然後就忘記了，我想是第一篇將Maxillary posterior implant寫成decision tree的文章。
如果病患有5mm 的骨頭高度，比起4mm以下的高度，提升implant survival rate 到96%。雖然是retrospective，但至少是multi-center且171implant、101位病人，數量參考價值高。
所以我們以後「每一位病人都用bone height=5mm來當分界？」
思考一下，正確的問題應該是：「鼻竇膜什麼時候會破掉？」「提升多少高度會破掉？」
Reiser et al. 2001, crestal osteotome technique in human cadavers
提升4-5mm, 十個有一個破掉
提升6-8mm, 十五個有五個破掉，三個大洞，兩個小洞
爭議點：雖然實驗非常漂亮地比較sinus membrane in vitro, with and without tissue softeners，因為sample 是大體，參考價值稍微低了一點。順道一提，Dr.Reiser發表過的大體解剖文章，非常實用。
Nkenke et al. 2002, The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation.
使用內視鏡直接判斷鼻竇膜有沒有破裂，這篇很經典，結論提到提升的高度約為3.0±0.8mm。不過仔細查看文中的X光片與表格，提升高度應該不只3mm。
「Piezosurgery, Hydraulic pressure kit、任何的器械可不可以突破3-5mm的限制？」
不知道耶，如果有做過開窗式鼻竇增高術，我想我不會想用器械突破3-5mm的。
簡單地說，如果選擇較低的齒槽骨做crestal approach of sinus lift，會冒更多風險將鼻竇膜撐破，最後可能換來是只有原始骨高度的短植體。
最後提醒的是，術式選擇前要慎選case，請記得不是自己的技術有多厲害，或是廠商的器械有多棒，crestal approach案例可以提升超過5mm的比比皆是，就代表我們盡量選擇crestal approach而非lateral approach。初學者往往希望從crestal approach開始做，卻忽略lateral approach才是基本，如果crestal approach perforation，我們要用哪種術式補救呢？或是期待Implant 的表面處理與結構，讓自己再多一個短植體案例呢？
藍正邦 Cheng-Pang Lan, DDS, MDSc 
